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2 | Sammlung kleiner Schriften | zur “ NEUROSENLEHRE

Jahren 1893—-1906

von

Prof. Dr. Sigm. Freud.

LEIPZIG UND WIEN FRANZ BBRUTICKE 1906.

Sammlung kleiner Schriften

NEUROSENLEHRE

aus den Jahren 1893—1906

von

Prof. Dr. Sigm. Freud.

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LEIPZIG UND WIEN FRANZ DEUTICKE 1906.

Verlags-Nr. 1279.

UTHM. KUNSTANBTALT, K. K, HOFTHEATER-DRUCKEREN, WIEN, IX. BERGQASBE 7.

Vorwort.

Mehrfach geäußerten Wünschen folgend, habe ich mich entschlossen, meine kleineren Arbeiten über Neurosen seit dem Jahre 1893 den Fachgenossen gesammelt vorzulegen. Es sind vierzehn kurze Aufsätze, meist vom Charakter vor- läufiger Mitteilungen, die in wissenschaftlichen Archiven oder ärztlichen Zeitschriften veröffentlicht wurden, drei unter ihnen in französischer Sprache. Die beiden letzten (XIII und XIV), sehr knapp gehaltenen Darlegungen meines gegenwärtigen Standpunktes in der Ätiologie wie in der Therapie der Neu- rosen, sind den bekannten Werken von L.Löwenfeld, „Die psychischen Zwangserscheinungen“, 1904, und „Sexualleben und Nervenleiden“, 4. Auflage, 1906, entnommen, für welche ich sie über Aufforderung des befreundeten Autors abgefaßt hatte.

Diese Sammlung bildet die Vorbereitung und Ergänzung meiner größeren Publikationen, welche die gleichen Themata behandeln (Studien über Hysterie [mit Dr. J. Breuer], 1895 — Traumdeutung, 1900 — Zur Psychopathologie des Alltags- lebens, 1901 und 1904 — Der Witz und seine Beziehung zum Unbewußten, 1905 — Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie, 1905 — Bruchstück einer Hysterieanalyse, 1905). Daß ich den Nachruf an J.M. Charcot an die Spitze der hier vereinigten kleinen Aufsätze gestellt habe, soll nicht nur einer Pflicht der Dankbarkeit genügen, sondern auch den Punkt hervorheben, an welchem die eigene Arbeit von der des Meisters abzweigt.

Wer mit der Entwicklung menschlicher Erkenntnis vertraut ist, wird ohne Verwunderung hören, daß ich einen Teil der hier vertretenen Meinungen seither überwunden, einen anderen zu modifizieren verstanden habe. Doch habe ich den größeren Teil unverändert festhalten können und brauche eigentlich nichts als völlig irrig und ganz wertlos zurückzunehmen.

I. 1I.

II.

EV.

Inhalts-Verzeichnis.

Seite Charcot (1893) . . . . Be Über den psychischen Mechanike.ne Nettes: Pre von Dr. J. Breuer und Dr. Sigm. Freud (1898) ....14 Quelques considerations pour une etude comparative des para- lysies motrices organiques et hysteriques (1898). . . . . .. 30

Die Abwehr-Neuropsychosen. Versuch einer psychologischen Theorie der acquirierten Hysterie, vieler Phobien und Zwangs- vorstellungen und gewisser halluzinatorischer Psychosen (1894) 45

. Über die Berechtigung, von der Neurasthenie einen bestimmten

Symptomenkomplex als „Angstneurose“ abzutrennen (1895) 60

. Obsessions et phobies. Leur mecanisme psychique et leur

etiologie (1895) . . . ee ar)

. Zur Kritik der Mn neuen (1895) . Be: Be et

Weitere Bemerkungen über die an nen nz 112

. L’heredite et Y’etiologie des Növroses (186) . . . . . 155 . Zur Ätiologie der Hysterie (18596) . . . . en) . Die Sexualität in der Ätiologie der Neurosen as) . 32:12:18] . Über Psychotherapie (1905) . . . . ee 20h . Die Freud’sche psychoanalytische Methode (1904) 2

. Meine Ansichten über die Rolle der Sexualität in der Ätiologie

der Neurosen I00 0 2.0. un Bann 205

I. Charcot.')

Mit J. M. Charcot, den nach einem glücklichen und ruhmvollen Leben am 16. August d. J. ein rascher Tod ohne Leiden und Krankheit ereilt, hat die junge Wissenschaft der Neurologie ihren größten Förderer, haben die Neurologen aller Länder ihren Lehrmeister, hat Frankreich einen seiner ersten Männer allzu früh verloren. Er war erst 68 Jahre alt, seine körperliche Kraft wie seine geistige Frische schienen ihn im Einklange mit seinen unverhohlenen Wünschen für jene Langlebigkeit zu bestimmen, die nicht wenigen Geistes- arbeitern dieses Jahrhunderts zuteil geworden ist. Die statt- lichen neun Bände seiner Oeuyres completes, in denen seine Schüler seine Beiträge zur Medizin und Neuropathologie ge- sammelt hatten, dazu die Lecons du Mardi, die Jahresberichte seiner Klinik in der Salp6triere u. a. m., alle diese Publikationen, die der Wissenschaft und seinen Schülern teuer bleiben werden, können uns den Mann nicht ersetzen, der noch viel mehr zu geben und zu lehren hatte, dessen Person oder dessen Werken noch niemand genaht war, ohne von ihnen zu lernen.

Er hatte eine rechtschaffen menschliche Freude an seinem großen Erfolg und pflegte sich gerne über seine Anfänge und den Weg, den er gegangen, zu äußern. Seine wissenschaftliche Neugierde war frühzeitig durch das reiche und damals völlig unverstandene Material neuropathologischer Tatsachen erregt worden, wie er erzählte, schon als er junger Interne (Sekundar- arzt) war. Wenn er damals mit seinem Primararzt die Visite auf einer der Abteilungen der Salpetrisre (Versorgungshaus für rauen) machte, durch all die Wildnis von Lähmungen, Zuckungen und Krämpfen, für die es vor 40 Jahren keine

!) „Wiener Medizinische Wochenschrift“, Nr. 37, 1898.

Freud, Neurosenlehre. 1

Namen und kein Verständnis gab, pflegte er zu sagen: „Fau- drait y retourner et y rester“ und er hielt Wort. Als er Medecin des höpitaux (Primararzt) geworden war, trachtete er alsbald in die Salpötriere zu kommen, auf eine jener Ab- teilungen, die die Nervenkranken beherbergten, und einmal dort angelangt, verblieb er auch dort, anstatt, wie es den französischen Primarärzten freisteht, im regelmäßigen Turnus Spital und Abteilung und damit auch die Spezialität zu wechseln.

So war sein erster Eindruck und der Vorsatz, zu dem er geführt hatte, bestimmend für seine gesamte weitere Ent- wicklung geworden. Die Verfügung über ein großes Material an chronisch Nervenkranken gestattete ihm nun, seine eigen- tümliche Begabung zu verwerten. Er war kein Grübler, kein Denker, sondern eine künstlerisch begabte Natur, wie er es selbst nannte, ein „visuel“, ein Seher. Von seiner Arbeits- weise erzählte er uns selbst folgendes: Er pflegte sich die Dinge, die er nicht kannte, immer von neuem anzusehen, Tag für Tag den Eindruck zu verstärken, bis ihm dann plötz- lich das Verständnis derselben aufging. Vor seinem geistigen Auge ordnete sich dann das Chaos, welches durch die Wieder- kehr immer derselben Symptome vorgetäuscht wurde; es er- gaben sich die neuen Krankheitsbilder, gekennzeichnet durch die konstante Verknüpfung gewisser Symptomgruppen; die vollständigen und extremen Fälle, die „Typen“, ließen sich mit Hilfe einer gewissen Art von Schematisierung hervor- heben, und von den Typen aus blickte das Auge auf die lange Reihe der abgeschwächten Fälle, der „formes frustes“, die von dem oder jenem charakteristischen Merkmal des Typus her ins Unbestimmte ausliefen. Er nannte diese Art der Geistesarbeit, in der er keinen Gleichen hatte, „Nosographie treiben“ und war stolz auf sie. Man konnte ihn sagen hören, die größte Befriedigung, die ein Mensch erleben könne, sei, etwas neues zu sehen, d. h. es als neu zu erkennen, und in immer wiederholten Bemerkungen kam er auf die Schwierig- keitund Verdienstlichkeit dieses „Sehens“ zurück. Woher esdenn komme, daß die Menschen in der Medizin immer nur sönen, was sie zu sehen bereits gelernt haben, wie wunderbar es sei, daß man plötzlich neue Dinge — neue Krankheitszustände —

sehen könne, die doch wahrscheinlich so alt seien wie das Menschengeschlecht, und wie er sich selbst sagen müsse, er sehe jetzt manches, was er durch 30 Jahre auf seinen Kranken- zimmern übersehen habe. Welchen Reichtum an Formen die Neuropathologie durch ihn gewann, welche Verschärfung und Sicherheit der Diagnose durch seine Beobachtungen ermög- licht wurde, braucht man dem Aırzte nur anzudeuten. Der Schüler aber, der mit ihm einen stundenlangen Gang durch die Krankenzimmer der Salpetriere, dieses Museums von klini- schen Fakten, gemacht hatte, deren Namen und Besonderheit größtenteils von ihm selbst herrührten, wurde an Cuvier erinnert, dessen Statue vor dem Jardin des plantes den großen Kenner und Beschreiber der Tierwelt, umgeben von der Fülle tierischer Gestalten, zeigt, oder er mußte an den Mythus von Adam denken, der jenen von Charcot gepriesenen intellek- tuellen Genuß im höchsten Ausmaß erlebt haben mochte, als ihm Gott die Lebewesen des Paradieses zur Sonderung und Benennung vorführte.

Charcot wurde auch niemals müde, die Rechte der rein klinischen Arbeit, die im Sehen und Ordnen besteht, gegen die Übergriffe der theoretischen Medizin zu verteidigen. Wir waren einmal eine kleine Schar von Fremden beisammen, die, in der deutschen Schulphysiologie auferzogen, ihm durch die Bean- ständung seiner klinischen Neuheiten lästig fielen: „Das kann doch nicht sein“, wendete ihm einmal einer von uns ein: „das widerspricht ja der Theorie von Young-Helmholtz.“ Er erwiderte nicht: „Um so ärger für die Theorie, die Tatsachen der Klinik haben den Vorrang“, u. dgl., aber er sagte uns doch, was uns einen großen Eindruck machte: „La theorie, c’est bon, mais ca n’empäche pas d’exister.“

Durch eine ganze Reihe von Jahren hatte Charcot die Professur für pathologische Anatomie in Paris inne und seine neuropathologischen Arbeiten und Vorlesungen, die ihn rasch auch im Auslande berühmt machten, betrieb er ohne Auftrag als Nebenbeschäftigung; für die Neuropathologie war es aber ein Glück, daß derselbe Mann die Leistung zweier Instanzen auf sich nehmen konnte, einerseits durch klinische Beobachtung die Krankheitsbilder schuf und anderseits beim Typus wie

1*

bei der forme fruste die gleiche anatomische Veränderung als Grundlage des Leidens nachwies. Es ist allgemein bekannt, welche Erfolge diese anatomisch-klinische Methode Charcot’s auf dem Gebiete der organischen Nervenkrankheiten, der Tabes, multiplen Sklerose, der amyotrophischen Lateralsklerose usw. erzielte. Oft bedurfte es jahrelangen geduldigen Harrens, ehe bei diesen chronischen, nicht direkt zum Tode führenden Affektionen der Nachweis der organischen Veränderung gelang, und nur ein Siechenhaus, wie die Salpötriere, konnte gestatten, die Kranken durch so lange Zeiträume zu verfolgen und zu erhalten. Die erste Feststellung dieser Art machte Charcot übrigens, ehe er über eine Abteilung verfügen konnte. Der Zufall führte ihm während seiner Studienzeit eine Bedienerin zu, die an einem eigentümlichen Zittern litt und wegen ihrer Ungeschicklichkeit keine Stelle bekommen konnte. Charcot erkannte ihren Zustand als die von Duchenne bereits be- schriebene „Paralysie choreiforme“, von der aber nicht bekannt war, worauf sie beruhe. Er behielt die interessante Bedienerin, obwohl sie ihm im Laufe der Jahre ein kleines Vermögen an Schüsseln und Tellern kostete, und als sie endlich starb, konnte er an ihr nachweisen, daß die „Paralysie choreiforme“ der klinische Ausdruck der multiplen cerebrospinalen Sklerose sei.

Die pathologische Anatomie hat für die Neuropathologie zweierlei zu leisten: neben dem Nachweis der krankhaften Veränderung die Feststellung von deren Lokalisation, und wir alle wissen, daß in den letzten beiden Dezennien der zweite Teil der Aufgabe das größere Interesse gefunden und die größere Förderung erfahren hat. Charcot hat auch an diesem Werke in hervorragendster Weise mitgearbeitet, wenngleich die bahnbrechenden Funde nicht von ihm herrühren. Er folgte zunächst den Spuren unseres Landsmannes Türck, der, wie es heißt, ziemlich einsam in unserer Mitte gelebt und geforscht hat, und als dann die beiden großen Neuerungen kamen, die eine neue Epoche für unsere Kenntnis der „Loka- lisation der Nervenkrankheiten“ einleiteten, die Reizungsver- suche von Hitzig-Fritsch und die Markentwicklungsbefunde von Flechsig, hat er in seinen Vorlesungen über die Loka- lisation das Meiste und das Beste dazu getan, die neuen

Lehren mit der Klinik zu vereinigen und für sie fruchtbar zu machen. Was speziell die Beziehung der Körpermuskulatur zur motorischen Zone des menschlichen Großhirns betrifft, so er- innere ich daran, wie lange die genauere Art und Topik dieser Beziehung in Frage stand (gemeinsame Vertretung beider Extremitäten an denselben Stellen — Vertretung der oberen Extremität in der vorderen, der unteren in der hinteren Zentralwindung, also vertikale Gliederung), bis endlich fort- gesetzte klinische Beobachtungen und Reiz- wie Exstirpations- versuche am lebenden Menschen bei Gelegenheit chirurgischer Eingriffe zugunsten der Ansicht von Charcot und Pitres entschieden, daß das mittlere Drittel der Zentralwindungen vorwiegend der Armvertretung, das obere Drittel und der mediale Anteil der Beinvertretung diene, daß also eine hori- zontale Gliederung in der motorischen Region durchgeführt sei.

Es würde nicht gelingen, die Bedeutung Charcot’s für die Neuropathologie durch die Aufzählung einzelner Leistungen zu erweisen, denn es hat in den letzten zwei Dezennien überhaupt nicht viele Themata von einigem Belang gegeben, an deren Aufstellung und Diskussion die Schule der Salpetriere nicht einen hervorragenden Anteil genommen hätte. „Die Schule der Salp6triere*, das war natürlich Charcot selbst, der mit dem Reichtume seiner Erfalırung, der durchsichtigen Klarheit seiner Diktion und der Plastik seiner Schilderungen unschwer in jeder Schülerarbeit zu er- kennen war. Aus dem Kreise von jungen Männern, die er so an sich heranzog und zu Teilnehmern seiner Forschungen machte, erhoben sich dann Einzelne zum Bewußtsein ihrer Individualität, gewaunen für sich selbst einen glänzenden Namen, und hie und da kam es auch vor, daß einer mit einer Behauptung hervortrat, die dem Meister mehr geistreich als richtig erschien, und die er in Gesprächen und Vorlesungen sarkastisch genug bekämpfte, ohne daß das Verhältnis zu dem geliebten Schüler darunter litt. Tatsächlich hinterläßt Charcot eine Schar von Schülern, deren geistige Qualität und bisherige Leistungen eine Bürgschaft bieten, daß die Pflege der Neuropathologie in Paris nicht so bald von der Höhe heruntergleiten wird, zu der Charcot sie geführt hat.

Wir haben in Wien wiederholt die Erfahrung machen können, daß die geistige Bedeutung eines akademischen Lehrers nicht ohneweiters mit jener direkten persönlichen Beeinflussung der Jugend vereinigt sein muß, die sich in der Schöpfung einer zahlreichen und bedeutsamen Schule äußert. Wenn Charcot in diesem Punkte so viel glücklicher war, so mußte man dies den persönlichen Eigenschaften des Mannes zuschreiben, dem Zauber, der von seiner Erscheinung und Stimme ausging, der liebenswürdigen Offenheit, die sein Benehmen auszeichnete, sobald einmal die gegenseitigen Be- ziehungen das Stadium der ersten Fremdheit überwunden hatten, der Bereitwilligkeit, mit der er seinen Schülern alles zur Verfügung stellte, und der Treue, die er ihnen durch das Leben hielt. Die Stunden, die er auf seinen Kranken- zimmern verbrachte, waren Stunden des Beisammenseins und des Gedankenaustausches mit seinem gesamten ärztlichen Stab; er schloß sich da niemals ein; der jüngste Externe hatte Gelegenheit, ihn bei der Arbeit zu sehen und durfte ihn in dieser Arbeit stören, und dieselbe Freiheit genossen die Fremden, die in späteren Jahren niemals bei seiner Visite fehlten. Endlich, wenn am Abend Madame Charcot ihr gastliches Haus einer auserlesenen Gesellschaft öffnete, unterstützt von einer hochbegabten, in der Ähnlichkeit des Vaters aufblühenden Tochter, so standen die nie fehlenden Schüler und ärztlichen Gehilfen ihres Mannes als ein Teil der Familie den Gästen gegenüber.

Das Jahr 1882 oder 83 brachte die endgiltige Gestaltung in Charcot’s Lebens- und Arbeitsbedingungen. Man war zur Einsicht gekommen, daß das Wirken dieses Mannes einen Teil des Besitzstandes der nationalen Gloire bilde, der nach dem unglücklichen Kriege von 1870/71 um so eifer- süchtiger behütet wurde. Die Regierung, an deren Spitze Charcot’s alter Freund Gambetta stand, schuf für ihn einen Lehrstuhl für Neuropathologie an der Fakultät, für welchen er der pathologischen Anatomie entsagen konnte, und eine Klinik samt wissenschaftlichen Nebeninstituten in der Salpötriere. „Le service de M. Charcot“ umfaßte jetzt nebst den früheren mit chronisch Kranken belegten Räumen

mehrere klinische Zimmer, in welche auch Männer Aufnalıme fanden, eine riesige Ambulanz, die Consultation externe, ein histologisches Laboratorium, ein Museum, eine elektrothera- peutische, Augen- und Ohrenabteilung und ein eigenes photo- graphisches Atelier, als ebenso viel Anlässe, um ehemalige Assistenten und Schüler in festen Stellungen dauernd an die Klinik zu binden. Die zwei Stock hohen, verwittert aussehen- den Gebäude mit den Höfen, die sie umschlossen, erinnerten den Fremden auffällig an unser Allgemeines Krankenhaus, aber die Ähnlichkeit ging wohl nicht weit genug. „Es ist vielleicht nicht schön hier“, sagte Charcot, wenn er dem Besucher seinen Besitz zeigte, „aber man findet Platz für alles, was man machen will.“

Charcot stand auf der Höhe des Lebens, als ihm diese Fülle von Lehr- und Forschungsmitteln zur Verfügung ge- stellt wurde. Er war ein unermüdlicher Arbeiter, ich glaube, immer noch der fleißigste der ganzen Schule. Eine Privat- ordination, zu der sich die Kranken „aus Samarkand und von den Antillen“ drängten, vermochte es nicht, ihn seiner Lehr- tätigkeit oder seinen Forschungen zu entfremden. Sicherlich wandte sich dieser Zulauf von Menschen nicht allein an den berühmten Forscher, sondern ebensosehr an den großen Arzt und Menschenfreund, der immer einen Bescheid zu finden wußte und dort ahnte und erriet, wo der gegenwärtige Zustand der Wissenschaft ihm nicht gestattete, zu wissen. Man hat ihm vielfach seine Therapie zum Vorwurfe gemacht, die durch ihren Reichtum an Verschreibungen ein rationalistisches Ge- wissen beleidigen mußte. Allein er setzte einfach die örtlich und zeitlich gebräuchlichen Methoden fort, ohne sich über deren Wirksamkeit viel zu täuschen. Inder therapeutischen Erwartung war er übrigens nicht pessimistisch und hat früher und später die Hand dazu geboten, neue Behandlungsmethoden an seiner Klinik zu versuchen, deren kurzlebiger Erfolg von anderer Seite her seine Aufklärung fand. Als Lehrer war Charcot geradezu fesselnd, jeder seiner Vorträge ein kleines Kunstwerk an Aufbau und Gliederung, formvollendet und in einer Weise eindringlich, daß man den ganzen Tag über das gehörte Wort nicht aus seinem Ohr und das demonstrierte

Objekt nicht aus dem Sinne bringen konnte. Er demonstrierte selten einen einzigen Kranken, meist eine Reihe oder Gegen- stücke, die er mit einander verglich. Der Saal, in welchem er seine Vorlesungen hielt, war mit einem Bilde geschmückt, welches den „Bürger“ Pinel darstellt, wie er den armen Irr- sinnigen der Salpötriere die Fesseln abnehmen läßt; die Sal- petriere, die während der Revolution so viel Schrecken gesehen, war doch auch die Stätte dieser humansten aller Umwälzungen gewesen. Meister Charcot selbst machte bei einer solchen Vorlesung einen eigentümlichen Eindruck; er, der sonst vor Lebhaftigkeit und Heiterkeit übersprudelte, auf dessen Lippen der Witz nicht erstarb, sah dann unter seinem Samtkäppchen ernst und feierlich, ja eigentlich gealtert aus, seine Stimme klang uns wie gedämpft, und wir konnten etwa verstehen, wieso übelwollende Fremde dazu kamen, der ganzen Vorlesung den Vor- wurf des Theatralischen zu machen. Die so sprachen, waren wohl die Formlosigkeit des deutschen klinischen Vortrags gewöhnt oder vergaßen daran, daß Charcot nur eine Vorlesung in der Woche hielt, die er also sorgfältig vorbereiten konnte.

Folgte Charcot mit dieser feierlichen Vorlesung, in der alles vorbereitet war und alles eintreffen mußte, währscheinlich einer eingewurzelten ‚Tradition, so empfand er doch auch das Bedürfnis, seinen Hörern ein minder verkünsteltes Bild seiner Tätigkeit zu geben. Dazu diente ihm die Ambulanz der Klinik, die er in den sogenannten Lecons du Mardi per- sönlich erledigte. Da nahm er ihm völlig unbekannte Fälle vor, setzte sich allen Wechselfällen des Examens, allen Irr- wegen einer ersten Untersuchung aus, warf seine Autorität von sich, um gelegentlich einzugestehen, daß dieser Fall keine Diagnose zulasse, daß in jenem ihn der Anschein getäuscht habe, und niemals erschien er seinen Hörern größer, als nach- dem er sich so bemüht hatte, durch die eingehendste Rechen- schaft über seine Gedankengänge, durch die größte Offenheit in seinen Zweifeln und Bedenken die Kluft zwischen Lehrer und Schülern zu verringern. Die Veröffentlichung dieser im- provisierten Vorträge aus den Jahren 1887 und 1888 zu- nächst in französischer, gegenwärtig auch in deutscher Sprache, hat auch den Kreis seiner Bewunderer ins Ungemessene er-

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weitert, und niemals hat ein neuropathologisches Werk einen ähnlichen Erfolg im ärztlichen Publikum erzielt wie dieses.

Ungefähr gleichzeitig mit der Errichtung der Klinik und dem Zurücktreten der pathologischen Anatomie vollzog sich eine Wandlung in Charcot’s wissenschaftlichen Neigungen, der wir die schönsten seiner Arbeiten verdanken. Er erklärte nun, die Lehre von den organischen Nervenkrankheiten sei vorderhand ziemlich abgeschlossen, und begann, sein Interesse fast ausschließlich der Hysterie zuzuwenden, die so mit einem Schlage in den Brennpunkt der allgemeinen Aufmerksamkeit gelangte. Diese rätselhafteste aller Nervenkrankheiten, für deren Beurteilung die Ärzte noch keinen tauglichen Gesichts- punkt gefunden hatten, war gerade damals recht in Mißkredit geraten, der sich sowohl auf die Kranken als auf die Ärzte erstreckte, die sich mit der Neurose beschäftigten. Es hieß, bei der Hysterie ist alles möglich, und.den Hysterischen wollte man gar nichts glauben. Die Arbeit Charcot’s gab dem Thema zunächst seine Würde wieder; man gewöhnte sich allmählich das höhnische Lächeln ab, auf das die Kranke damals sicher rechnen konnte; sie mußte nicht mehr eine Simulantin sein, da Charcot mit seiner vollen Autorität für die Echtheit und Objektivität der hysterischen Phänomene eintrat. Charcot hatte im kleinen die Tat der Befreiung wiederholt, wegen welcher das Bild Pinel’s den Hörsaal der Salpötriere zierte. Nachdem man nun der blinden Furcht entsagt hatte, von den armen Kranken genarrt zu werden, welche einer ernsthaften Beschäftigung mit der Neurose bisher im Wege gestanden war, konnte es sich fragen, welche Art der Bearbeitung auf dem kürzesten Wege zur Lösung des Problems führen würde. Für einen ganz unbefangenen Beobachter hätte sich folgende Anknüpfung dargeboten: Wenn ich einen Menschen in einem Zustande finde, der alle Zeichen eines schmerzhaften Affektes an sich trägt, im Weinen, Schreien, Toben, so liegt mir der Schluß nahe, einen seelischen Vorgang in diesem Menschen zu vermuten, dessen berechtigte Äußerungen jene körper- lichen Phänomene sind. Der Gesunde wäre dann imstande mitzuteilen, welcher Eindruck ihn peinigt, der Hysterische würde antworten, er wisse es nicht, und das Problem wäre

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sofort gegeben, woher es komme, daß der Hysterische einem Affekt unterliegt, von dessen Veranlassung er nichts zu wissen behauptet. Hält man nun an seinem Schlusse fest, daß ein entsprechender psychischer Vorgang vorhanden sein müsse, und schenkt dabei doch der Behauptung des Kranken Glauben, der denselben verleugnet, sammelt man die vielfachen Anzeichen, aus denen hervorgeht, daß der Kranke sich so benimmt, als wüßte er doch darum, forscht man in der Lebensgeschichte des Kranken nach und findet in derselben einen Anlaß, ein Trauma, welches geeignet ist, gerade solche Affektäußerungen zu erzeugen, so drängt dies alles zur Lösung, daß der Kranke sich in einem besonderen Seelenzustande befinde, in dem das Band des Zusammenhanges nicht mehr alle Eindrücke oder Erinnerungen an solche umschlinge, in dem es einer Erinnerung möglich sei, ihren Affekt durch körperliche Phänomene zu äußern, ohne daß die Gruppe der anderen seelischen Vorgänge, das Ich, darum wisse oder hindernd eingreifen könne; und die Erinnerung an die allbekannte psychologische Verschieden- heit von Schlaf und Wachen hätte das Fremdartige dieser Annahme verringern können. Man wende nicht ein, daß die Theorie einer Spaltung des Bewußtseins als Lösung des Rätsels der Hysterie viel zu ferne liegt, als daß sie sich dem unbe- fangenen und ungeschulten Beobachter aufdrängen könnte. Tatsächlich hatte das Mittelalter doch diese Lösung gewählt, indem es die Besessenheit durch einen Dämon für die Ursache der hysterischen Phänomene erklärte; es hätte sich nur darum gehandelt, für die religiöse Terminologie jener dunkeln und aber- gläubischen Zeit die wissenschaftliche der Gegenwart einzusetzen.

Oharcot betrat nicht diesen Weg zur Aufklärung der Hysterie, obwohl er aus den erhaltenen Berichten der Hexen- prozesse und der Besessenheit reichlich schöpfte, um zu er- weisen, daB die Erscheinungen der Neurose damals dieselben gewesen seien wie heute. Er behandelte die Hysterie wie ein anderes Thema der Neuropathologie, gab die vollständige Beschreibung ihrer Erscheinungen, wies Gesetz und Regel in denselben nach, lehrte die Symptome kennen, welche eine Diagnose der Hysterie ermöglichen. Die sorgfältigsten Unter- suchungen, die von ihm und seinen Schülern ausgingen, ver-

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breiteten sich über die Sensibilitätsstörungen der Hysterie an der Haut und den tiefen Teilen, das Verhalten der Sinnes- organe, die Eigentümlichkeiten der hysterischen Kontrakturen und Lähmungen, der trophischen Störungen und der Verän- derungen des Stoffwechsels. Die mannigfachen Formen des hysterischen Anfalles wurden beschrieben, ein Schema auf- gestellt, welches die typische Gestaltung des großen hyste- rischen Anfalles in vier Stadien schilderte und die Zurück- führung der gemeinhin beobachteten „kleinen“ Anfälle auf den Typus gestattete; ebenso die Lage und Häufigkeit der sogenannten hysterogenen Zonen, deren Beziehung zu den Anfällen studiert usw. Mit all diesen Kenntnissen über die Erscheinung der Hysterie ausgestattet, machte man nun eine Reihe iberraschender Entdeckungen; man fand die Hysterie beim männlichen Geschlechte und besonders bei den Männern der Arbeiterklasse mit einer Häufigkeit, die man nicht ver- mutet hatte, man überzeugte sich, daß gewisse Zufälle, die man der Alkohol-, der Blei-Intoxikation zugeschrieben hatte, der Hysterie angehörten, man war imstande, eine ganze Anzahl von bisher unverstanden und isoliert dastehenden Affektionen unter die Hysterie zu subsummieren und den Anteil der Hysterie auszuscheiden, wo sich die Neurose mit anderen Affektionen zu komplexen Bildern vereinigt hatte. Am weittragendsten waren wohl die Forschungen über die Nervenerkrankungen nach schweren Traumen, die „traumatischen Neurosen“, deren Auffassung jetzt noch in Diskussion steht, und bei welchen Charcot das Recht der Hysterie erfolgreich vertreten hat.

Nachdem die letzten Ausdehnungen des Begriffes der Hysterie so häufig zur Verwerfung ätiologischer Diagnosen geführt hatten, ergab sich die Notwendigkeit, auf die Ätiologie der Hysterie einzugehen. Charcot stellte eine einfache Formel für diese auf: als einzige Ursache hat die Heredität zu gelten, die Hysterie ist demnach eine Form der Entartung, ein Mit- glied der „famille nevropathique*; alle anderen ätiologischen Momente spielen die Rolle von Gelegenheitsursachen, von „agents provocateurs“.

Der Aufbau dieses großen Gebäudes fand natürlich nicht ohne heftigen Widerspruch statt, allein es war der unfrucht-

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bare Widerspruch einer alten Generation, die ihre Anschauungen nicht verändert wissen wollte; die Jüngeren unter den Neuro- pathologen, auch Deutschlands, nahmen Charcot’s Lehren in größerem oder geringerem Ausmaße an. Charcot selbst war des Sieges seiner Lehren von der Hysterie vollkommen sicher; wollte man ihm einwenden, daß die vier Stadien des Anfalles, die Hysterie bei Männern etc., anderswo als in Frank- reich nicht zu beobachten seien, so wies er darauf hin, wie lange er diese Dinge selbst übersehen habe, und wiederholte, die Hysterie sei allerorten und zu allen Zeiten die nämliche. Gegen den Vorwurf, daß die Franzosen eine weit nervösere Nation seien als andere, die Hysterie gleichsam eine nationale Unart, war er sehr empfindlich und konnte sich sehr freuen, wenn eine Publikation „über einen Fall von Reflexepilepsie“ bei einem preußischen Grenadier ihm auf Distanz die Diagnose der Hysterie ermöglichte.

An einer Stelle seiner Arbeit ging Charcot noch über das Niveau seiner sonstigen Behandlung der Hysterie hinaus und tat einen Schritt, der ihm für alle Zeiten auch den Ruhm des ersten Erklärers der Hysterie sichert. Mit dem Studium der hysterischen Lähmungen beschäftigt, die nach Traumen entstehen, kam er auf den Einfall, diese Lähmungen, die er vorher sorgfältig von den organischen differenziert hatte, künstlich zu reproduzieren, und bediente sich hiezu hysterischer Patienten, die er durch Hypnotisieren in den Zustand des Somnambulismus versetzte. Es gelang ihm durch lückenlose Schlußfolge nachzuweisen, daß diese Lähmungen Erfolge von Vorstellungen seien, die in Momenten besonderer Disposition das Gehirn des Kranken beherrscht hatten. Damit war zum ersten Male der Mechanismus eines hysterischen Phänomens aufgeklärt, und an dieses unvergleichlich schöne Stück klini- scher Forschung knüpfte dann sein eigener Schüler P. Janet, knüpften Breuer u. a. an, um eine Theorie der Neurose zu entwerfen, welche sich mit der Auffassung des Mittelalters deckt, nachdem sie den „Dämon“ der priesterlichen Phantasie durch eine psychologische Formel ersetzt hat.

Charcot’s Beschäftigung mit den hypnotischen Phäno- menen bei Hysterischen gereichte diesem bedeutungsvollen

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Gebiet von bisher vernachlässigten und verachteten Tatsachen zur größten Förderung, indem das Gewicht seines Namens dem Zweifel an der Realität der hypnotischen Erscheinungen ein- für allemal ein Ende machte. Allein der rein psycho- logische Gegenstand vertrug die ausschließlich nosographische Behandlung nicht, die er bei der Schule der Salpetriere fand. Die Beschränkung des Studiums der Hypnose auf die Hyste- rischen, die Unterscheidung von großem und kleinem Hypno- tismus, die Aufstellung dreier Stadien der „großen Hypnose“ und deren Kennzeichnung durch somatische Phänomene, dies alles unterlag in der Schätzung der Zeitgenossen, als Liebault’s Schüler Bernheim es unternahm, die Lehre vom Hypnotismus auf einer umfassenderen psychologischen Grundlage aufzubauen uud die Suggestion zum Kernpunkt der Hypnose zu machen. Nur die Gegner des Hypnotismus, die sich damit zufrieden geben, ihren Mangel an eigener Er- fahrung durch Berufung auf eine Autorität zu verdecken, halten noch an den Aufstellungen Charcot’s fest und lieben es, eine aus seinen letzten Jahren stammende Äußerung zu verwerten, die der Hypnose eine jede Bedeutung als Heilmittel abspricht.

Auch an den ätiologischen Theorien, die Charcot in seiner Lehre von der „famille nevropathique* vertrat, und die er zur Grundlage seiner gesamten Auffassung der Nerven- krankheiten gemacht hatte, wird wohl bald zu rütteln und zu korrigieren sein. Charcot überschätzte die Heredität als Ursache so sehr, daß kein Raum für die Erwerbung von Neuropathien übrig blieb, er wies der Syphilis nur einen be- scheidenen Platz unter den „agents provocateurs“ an, und er trennte weder für die Ätiologie, noch sonst hinreichend scharf die organischen Nervenaffektionen von den Neurosen. Es ist unausbleiblich, daß der Fortschritt unserer Wissen- schaft, indem er unsere Kenntnisse vermehrt, auch manches von dem entwertet, was uns Charcot gelehrt hat, aber kein Wechsel der Zeiten oder der Meinungen wird den Nach- ruhm des Mannes zu schmälern vermögen, um den wir jetzt — in Frankreich und anderwärts — alle trauern.

Wien, im August 1893.

I.

Über den psychischen Mechanismus hyste- rischer Phänomene.’)

Von Dr. Josef Breuer und Dr. Sigm. Freud in Wien. 1

Angeregt durch eine zufällige Beobachtung, forschen wir seit einer Reihe von Jahren bei den verschiedensten Formen und Symptomen der Hysterie nach der Veranlassung, dem Vorgange, welcher das betreffende Phänomen zum ersten Male, oft vor vielen Jahren, hervorgerufen hat. In der großen Mehrzahl der Fälle gelingt es nicht, durch das einfache, wenn auch noch so eingehende Krankenexamen, diesen Ausgangs- punkt klarzustellen, teilweise, weil es sich oft um Erlebnisse handelt, deren Besprechung den Kranken unangenehm ist, hauptsächlich aber, weil sie sich wirklich nicht daran erinnern, den ursächlichen Zusammenhang des veranlassenden Vorganges und des pathologischen Phänomens nicht ahnen. Meistens ist es nötig, die Kranken zu hypnotisieren und in der Hypnose die Erinnerungen jener Zeit, wo das Symptom zum ersten Male auftrat, wachzurufen; dann gelingt es, jenen Zusammen- hang aufs deutlichste und überzeugendste darzulegen.

Diese Methode der Untersuchung hat uns in einer großen Zahl von Fällen Resultate ergeben, die in theoretischer wie in praktischer Hinsicht wertvoll erscheinen.

In theoretischer Hinsicht, weil sie uns bewiesen haben, daß das akzidentelle Moment weit über das bekannte und anerkannte Maß hinaus bestimmend ist für die Pathologie 1%) „Neurologisches Centralblatt“, 1893, Nr. 1 u. 2. (Auch abgedruckt als Einleitung der »Studien über Hysterie«, 189, in welchen J. Breuer

und ich die hier dargelegten Anschauungen weiter ausgefürt und durch Krankengeschichten erläutert haben.)

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der Hysterie. Daß es bei „traumatischer“ Hysterie der Unfall ist, welcher das Syndrom hervorgerufen hat, ist ja selbstverständlich, und wenn bei hysterischen Anfällen aus den Äußerungen der Kranken zu entnehmen ist, daß sie in jedem Anfall immer wieder denselben Vorgang halluzinieren, der die erste Attake hervorgerufen hat, so liegt auch hier der ursächliche Zusammenhang klar zutage. Dunkler ist der Sachverhalt bei den anderen Phänomenen.

Unsere Erfahrungen haben uns aber gezeigt, daß die verschiedensten Symptome, welche für spontane, sozusagen idiopathische Leistungen der Hysterie gelten, in ebenso stringentem Zusammenhang mit dem veranlassenden Trauma stehen, wie die oben genannten, in dieser Beziehung durchsichtigen Phänomene. Wir haben Neuralgien wie Anästhesien der verschiedensten Art und von oft jahrelanger Dauer, Kontrak- turen und Lähmungen, hysterische Anfälle und epileptoide Konvulsionen, die alle Beobachter für echte Epilepsie gehalten hatten, Petit-mal und ticartige Affectionen, dauerndes Er- brechen und Anorexie bis zur Nahrungsverweigerung, die verschiedensten Sehstörungen, immer wiederkehrende Gesichts- halluzinationen u. dgl. m. auf solche veranlassende Momente zurückführen können. Das Mißverhältnis zwischen dem jahre- lang dauernden hysterischen Symptom und der einmaligen Veranlassung ist dasselbe, wie wir es bei der traumatischen Neurose regelmäßig zu sehen gewohnt sind; ganz häufig sind es Ereignisse aus der Kinderzeit, die für alle folgenden Jahre ein mehr oder minder schweres Krankheitsphänomen herge- stellt haben.

Oft ist der Zusammenhang so klar, daß es vollständig er- sichtlich ist, wieso der veranlassende Vorfall eben dieses und kein anderes Phänomen erzeugt hat. Dieses ist dann durch die Veranlassung in völlig klarer Weise determiniert. So, um das banalste Beispiel zu nehmen, wenn ein schmerzlicher Affekt, der während des Essens entsteht, aber unterdrückt wird, dann Übelkeit und Erbrechen erzeugt, und dieses als hysterisches Er- brechen monatelang andauert. — Ein Mädchen, das in qualvoller Angst an einem Krankenbette wacht, verfällt in einen Dämmer-

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zustand und hat eine schreckhafte Halluzination, während ihr der rechte Arm, über der Sessellehne hängend, einschläft; es entwickelt sich daraus eine Parese dieses Armes mit Kon- traktur und Anästhesie. Sie will beten und findet keine Worte; endlich gelingt es ihr, ein englisches Kindergebet zu sprechen. Als sich später eine schwere, höchst komplizierte Hysterie entwickelt, spricht, schreibt und versteht sie nur englisch, während ihr die Muttersprache durch 1!/, Jahre unverständ- lich ist. — Ein schwerkrankes Kind ist endlich eingeschlafen, die Mutter spannt alle Willenskraft an, um sich ruhig zu verhalten und es nicht zu wecken; gerade infolge dieses Vorsatzes macht sie („hysterischer Gegenwille!“) ein schnalzen- des Geräusch mit der Zunge. Dieses wiederholt sich später bei einer anderen Gelegenheit, wobei sie sich gleichfallsabsolut ruhig verhalten will, und es entwickelt sich daraus ein Tic, der als Zungenschnalzen durch viele Jahre jede Aufregung begleitet. — Ein hochintelligenter Mann assistiert, während seinem Bruder das ankylosierte Hüftgelenk in der Narkose gestreckt wird. Im Augenblick, wo das Gelenk krachend nachgibt, empfindet er heftigen Schmerz im eigenen Hüft- gelenk, der fast ein Jahr andauert u. dgl. m.

In anderen Fällen ist der Zusammenhang nicht so ein- fach; es besteht nur eine sozusagen symbolische Beziehung zwischen der Veranlassung und dem pathologischen Phänomen, wie der Gesunde sie wohl auch im Traume bildet: wenn ‚etwa zu seelischem Schmerze sich eine Neuralgie gesellt oder Erbrechen zu dem Affekt moralischen Ekels. Wir haben Kranke studiert, welche von einer solchen Symbolisierung den aus- giebigsten Gebrauch zu machen pflegten. — In noch anderen Fällen ist eine derartige Determination zunächst nicht dem Verständnis offen ; hierher gehören gerade die typischen hyste- zischen Symptome, wie Hemianästhesie und Gesichtsfeldein- engung, epileptiforme Konvulsionen u. dgl. Die Darlegung unserer Anschauungen über diese Gruppe müssen wir der aus- führlicheren Besprechung des Gegenstandes vorbehalten.

Solche Beobachtungen scheinen uns die pa- thogene Analogie der gewöhnlichen Hysterie mit der traumatischen Neurosenachzuweisenund eine

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Ausdehnung des Begriffes der „traumatischen Hysterie“ zu rechtfertigen. Bei der traumatischen Neu- rose ist ja nicht die geringfügige körperliche Verletzung die wirksame Krankheitsursache, sondern der Schreckaffekt, das psychische Trauma. In analoger Weise ergeben sich aus unseren Nachforschungen für viele, wenn nicht für die meisten hysterischen Symptome Anlässe, dieman als psychische Traumen bezeichnen muß. Als solches kann jedes Erlebnis wirken, welches die peinlichen Affekte des Schreckens, der Angst, der Scham, des psychischen Schmerzes hervorruft,und es hängt begreiflicherweise von der Empfindlichkeit des betroffenen Menschen (sowie von einer später zu erwähnenden Bedingung) ab, ob das Erlebnis als Trauma zur Geltung kommt. Nicht selten finden sich anstatt des einen großen Traumas bei der gewöhnlichen Hysterie mehrere Partialtraumen, gruppierte Anlässe, die erst in ihrer Summierung traumatische Wirkung äußern konnten, und die insofern zusammengehören, als sie zum Teil Stücke einer Leidensgeschichte bilden. In noch anderen Fällen sind es an sich scheinbar gleichgültige Umstände, die durch ihr Zusammentreffen mit dem eigentlich wirksamen Ereignis oder mit einem Zeitpunkt besonderer Reizbarkeit eine Dignität als Traumen gewonnen haben, die ihnen sonst nicht zuzumuten wäre, die sie aber von da an behalten. Aber der kausale Zusammenhang des veranlassenden psychischen Traumas mit dem hysterischen Phänomen ist nicht etwa von der Art, daß das Trauma als Agent provocateur das Symptom auslösen würde, welches dann, selbständig ge- worden, weiter bestände. Wir müssen vielmehr behaupten, daß das psychische Trauma, respektive die Erinnerung an dasselbe, nach Art eines Fremdkörpers wirkt, welcher noch lange Zeit nach seinem Eindringen als gegenwärtig wirkendes Agens gelten muß, und wir sehen den Beweis hiefür in einem höchst merkwürdigen Phänomen, welches zugleich unseren Befunden ein bedeutendes praktisches Interesse verschafft. Wir fanden nämlich, anfangs zu unserer größten Über- raschung, daß dieeinzelnen hysterischen Symptome sogleich und ohne Wiederkehr verschwanden, wenn es gelungen war, dieErinnerunganden ver- Freud, Neurosenlehre. 2

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anlassenden Vorgang zu voller Helligkeit zu er- wecken, damit auch den begleitenden Affekt wachzurufen, und wenn dannderKranke den Vor- ganginmöglichstausführlicher Weise schilderte und dem Affekt Worte gab. Affektloses Erinnern ist fast immer völlig wirkungslos; der psychische Prozeß, der ur- sprünglich abgelaufen war, muß so lebhaft als möglich wieder- holt, in statum nascendi gebracht und dann „ausgesprochen“ werden. Dabei treten, wenn es sich um Reizerscheinungen handelt, diese: Krämpfe, Neuralgien, Halluzinationen — noch einmal in voller Intensität auf und schwinden dann für immer. Funktionsausfälle, Lähmungen und Anästhesien schwinden ebenso, natürlich ohne daß ihre momentane Steigerung deut- lich wäre.!)

Der Verdacht liegt nahe, es handle sich dabei um eine unbeabsichtigte Suggestion; der Kranke erwarte, durch die Prozedur von seinem Leiden befreit zu werden, und diese Er- wartung, nicht das Aussprechen selbst, sei der wirkende Faktor. Allein, dem ist nicht so; die erste Beobachtung dieser Art, bei welcher ein höchst verwickelter Fall von Hysterie auf solche Weise analysiert und die gesondert verursachten Symp- tome auch gesondert behoben wurden, stammt aus dem Jahre 1881, also aus „vorsuggestiver“ Zeit, wurde durch spontane Autohypnosen der Kranken ermöglicht und bereitete dem Beobachter die größte Überraschung.

In Umkehrung des Satzes: cessante causa cessat effectus, dürfen wir wohl aus diesen Beobachtungen schließen: der

1) Die Möglichkeit einer solchen Therapie haben Delboeuf und Binet klar erkannt, wie die beifolgenden Zitate zeigen: Delboeuf, Le magnetisme animal, Paris 1889: „On s’expliqueraitd&s lors comment le mag- netiseur aide A la guerison. Il remet le sujet dans l’etat oü le mal s’est manifeste et combat par la parole le möme mal, mais renaissant.! — Binet, Les alterations de la personnalite, 1892, p. 248: „.. . peut-ötre verra-t-on qu’en reportant le malade par un artifice mental, au moment möme oüi le symptöme a apparu pour la premiere fois, on rend ce malade plus docile ä& une suggestion curative.“ — In dem interessanten Buche von P. Janet: L’automatisme psychologique, Paris 1889, findet sich die Beschreibung einer Heilung, welche bei einem hysterischen Mädchen

durch Anwendung eines dem unserigen analogen Verfahren erzielt wurde.

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veranlassende Vorgang wirke in irgend einer Weise noch nach Jahren fort, nicht indirekt durch Vermittlung einer Kette von kausalen Zwischengliedern, sondern unmittelbar als aus- lösende Ursache, wie etwa ein im wachen Bewußtsein er- innerter psychischer Schmerz noch in später Zeit die Tränen- sekretion hervorruft: der Hysterische leide größten- teils an Reminiszenzen.')

I.

Es erscheint zunächst wunderlich, daß längst vergangene Erlebnisse so intensiv wirken sollen, daß die Erinnerungen an sie nicht der Usur unterliegen sollen, der wir doch alle unsere Erinnerungen verfallen sehen. Vielleicht gewinnen wir durch folgende Erwägungen einiges Verständnis für diese Tatsachen.

Das Verblassen oder Affektloswerden einer Erinnerung hängt von mehreren Faktoren ab. Vor allem ist dafür von Wichtigkeit, ob auf das affizierende Ereignis ener- gisch reagiert wurde oder nicht. Wir verstehen hier unter Reaktion die ganze Reihe willkürlicher und unwillkür- licher Reflexe, in denen sich erfahrungsgemäß die Affekte entladen: vom Weinen bis zum Racheakt. Erfolgt diese Reaktion in genügendem Ausmaß, so schwindet dadurch ein großer Teil des Affektes; unsere Sprache bezeugt diese Tat- sache der täglichen Beobachtung durch die Ausdrücke „sich austoben, ausweinen“, u. dgl. Wird die Reaktion unterdrückt, so bleibt der Affekt mit der Erinnerung verbunden. Eine Beleidigung, die vergolten ist, wenn auch nur durch Worte, wird anders erinnert, als eine, die hingenommen werden mußte. Die Sprache anerkennt auch diesen Unterschied in den psy- chischen und körperlichen Folgen und bezeichnet höchst charakteristischerweise eben das schweigend erduldete Leiden

») Wir können im Texte dieser vorläufigen Mitteilung nicht sondern, was am Inhalte derselben neu ist und was sich bei anderen Autoren, wie Moebius und Strümpell, findet, die ähnliche Anschauungen für die Hysterie vertreten haben. Die größte Annäherung an unsere theore- tischen und therapeutischen Ausführungen fanden wir in einigen gelegent- lich publizierten Bemerkungen Benedikt’s, mit denen wir uns an

anderer Stelle beschäftigen werden. 2*

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als „Kränkung“. — Die Reaktion des Geschädigten auf das Trauma hat eigentlich nur dann eine völlig „kathartische* Wirkung, wenn sie eine adäquate Reaktion ist, wie die Rache. Aber in der Sprache findet der Mensch ein Surrogat für die Tat, mit dessen Hilfe der Affekt nahezu ebenso „abreagiert“ werden kann. In anderen Fällen ist das Reden eben selbst der adäquate Reflex, als Klage und als Aussprache für die Pein eines Geheimnisses (Beichte!). Wenn solche Reaktion durch Tat, Worte, in leichtesten Fällen durch Weinen nicht erfolgt, so behält die Erinnerung an den Vorfall zunächst die affektive Betonung.

Das „Abreagieren“ ist indes nicht die einzige Art der Erledigung, welche dem normalen psychischen Mechanismus des Gesunden zur Verfügung steht, wenn er ein psychisches Trauma erfahren hat. Die Erinnerung daran tritt, auch wenn sie nicht abreagiert wurde, in den großen Komplex der Assoziation ein, sie rangiert dann neben anderen, vielleicht ihr widersprechenden Erlebnissen, erleidet eine Korrektur durch andere Vorstellungen. Nach einem Unfall zum Beispiel gesellt sich zu der Erinnerung an die Gefahr und zu der (abgeschwächten) Wiederholung des Schreckens die Erinnerung des weiteren Verlaufes, der Rettung, das Bewußtsein der jetzigen Sicherheit. Die Erinnerung an eine Kränkung wird korrigiert durch Richtigstellung der Tatsachen, durch Erwä- gungen der eigenen Würde u. dgl., und so gelingt es dem normalen Menschen, durch Leistungen der Assoziation den begleitenden Affekt zum Verschwinden zu bringen.

Dazu tritt dann jenes allgemeine Verwischen der Ein- drücke, jenes Abblassen der Erinnerungen, welches wir „ver- gessen* nennen und das vor allem die affektiv nicht mehr wirksamen Vorstellungen usuriert.

Aus unseren Beobachtungen geht nun hervor, daß jene Erinnerungen, welche zu Veranlassungen hysterischer Phäno- mene geworden sind, sich in wunderbarer Frische und mit ihrer vollen Affektbetonung durch lange Zeit erhalten haben. Wir müssen aber als eine weitere auffällige und späterhin verwertbare Tatsache erwähnen, daß die Kranken nicht etwa über diese Erinnerungen wie über andere ihres Lebens ver-

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fügen. Im Gegenteile, diese Erlebnisse fehlen dem Gedächtnis der Kranken in ihrem gewöhnlichen psychischenZustande völlig oder sind nur höchst summarisch darin vorhanden. Erst wenn man die Kranken in der Hypnose befragt, stellen sich diese Erinne- rungen mit der unverminderten Lebhaftigkeit frischer Ge- schehnisse ein.

So reproduzierte eine unserer Kranken in der Hypnose ein halbes Jahr hindurch mit halluzinatorischer Lebhaftigkeit alles, was sie an denselben Tagen des vorhergegangenen Jahres (während einer akuten Hysterie) erregt hatte; ein ihr unbekanntes Tagebuch der Mutter bezeugte die tadellose Richtigkeit der Reproduktion. Eine andere Kranke durchlebte teils in der Hypnose, teil in spontanen Anfällen mit halluzi- natorischer Deutlichkeit alle Ereignisse einer vor 10 Jahren durchgemachten hysterischen Psychose, für welche sie bis zum Momente des Wiederauftauchens größtenteils amnestisch gewesen war. Auch einzelne ätiologisch wichtige Erinnerungen von 15—25jährigem Bestande erwiesen sich bei ihr von er- staunlicher Intaktheit und sinnlicher Stärke und wirkten bei ihrer Wiederkehr mit der vollen Affektkraft neuer Erlebnisse.

Den Grund hierfür können wir nur darin suchen, daß diese Erinnerungen in allen oben erörterten Beziehungen zur Usur eine Ausnahmsstellung einnehmen. Es zeigt sich nämlich, daß diese Erinnerungen Traumen ent- sprechen, welche nicht genügend „abreagiert“ worden sind, und bei näherem Eingehen auf die Gründe, welche dieses verhindert haben, können wir mindestens zwei Reihen von Bedingungen auffinden, unter denen die Reaktion auf das Trauma unterblieben ist.

Zur ersten Gruppe rechnen wir jene Fälle, in denen die Kranken auf psychische Traumen nicht reagiert haben, weil die Natur des Traumas eine Reaktion ausschloß, wie beim unersetzlich erscheinenden Verlust einer geliebten Person, oder weil die sozialen Verhältnisse eine Reaktion unmöglich machten, oder weil es sich um Dinge handelte, die der Kranke vergessen wolte, die er darum absichtlich aus seinem bewußten Denken verdrängte, hemmte und unterdrückte. Gerade solche

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peinliche Dinge findet man dann in der Hypnose als Grund- lage hysterischer Phänomene (hysterische Delirien der Heiligen und Nonnen, der enthaltsamen Frauen, der wohlerzogenen Kinder).

Die zweite Reihe von Bedingungen wird nicht durch den Inhalt der Erinnerungen, sondern durch die psychischen Zustände bestimmt, mit welchen die entsprechenden Erlebnisse beim Kranken zusammengetroffen haben. Als Veranlassung hysterischer Symptome findet man nämlich in der Hypnose auch Vorstellungen, welche, an sich nicht bedeutungsvoll, ihre Erhaltung dem Umstande danken, daß sie in schweren lähmenden Affekten, wie zum Beispiel Schreck, entstanden sind, oder direkt in abnormen psychischen Zuständen wie im halbhypnotischen Dämmerzustand des Wachträumens, in Autohypnosen u. dgl. Hier ist es die Natur dieser Zustände, welche eine Reaktion auf das Geschehnis unmöglich machte.

Beiderlei Bedingungen können natürlich auch zusammen- treffen und treffen in der Tat oft zusammen. Dies ist der Fall, wenn ein an sich wirksames Trauma in einen Zustand von schwerem lähmenden Affekt oder von verändertem Be- wußtsein fällt; es scheint aber so zuzugehen, daß durch das psychische Trauma bei vielen Personen einer jener abnormen Zustände hervorgerufen wird, welcher dann seinerseits die Reaktion unmöglich macht.

Beiden Gruppen von Bedingungen ist aber gemeinsam, daß die nicht durch Reaktion erledigten psychischen Traumen auch der Erledigung durch assoziative Verarbeitung entbehren müssen. In der ersten Gruppe ist es der Vorsatz der Kranken, welcher an die peinlichen Erlebnisse vergessen will und die- selben somit möglichst von der Assoziation ausschließt. In der zweiten Gruppe gelingt diese assoziative Verarbeitung darum nicht, weil zwischen dem normalen Bewußtseinszustand und den pathologischen, in denen diese Vorstellungen ent- standen sind, eine ausgiebige assoziative Verknüpfung nicht besteht. Wir werden sofort Anlaß haben, auf diese Verhält- nisse weiter einzugehen.

Man darf also sagen, daß die pathogen ge- wordenen Vorstellungen sich darum so frisch

2

und affektkräftig erhalten, weil ihnen die nor- male Usur durch Abreagieren und durch Repro- duktion in Zuständen ungehemmter Assoziation versagt ist.

II.

Als wir die Bedingungen mitteilten, welche nach unseren Erfahrungen dafür maßgebend sind, daß sich aus psychischen Traumen hysterische Phänomene entwickeln, mußten wir be- reits von abnormen Zuständen des Bewußtseins sprechen, in denen solche pathogene Vorstellungen entstehen, und mußten die Tatsache hervorheben, daß die Erinnerung an das wirk- same psychische Trauma nicht im normalen Gedächtnis des Kranken, sondern im Gedächtnis des Hypnotisierten zu finden ist. Je mehr wir uns nun mit diesen Phänomenen beschäftigten, desto sicherer wurde unsere Überzeugung, jene Spaltung des Bewußtseins, die beiden bekannten klassischen Fällen als double conscience so auffällig ist, be- stehe in rudimentärer Weise bei jeder Hysterie, die Neigung zu dieser Dissoziation und damit zum Auftreten abnormer Bewußtseinszustände, die wir als „hypnoide* zusammenfassen wollen, sei dasGrundphänomen dieser Neurose. Wir treffen in dieser Anschauung mit Binet und den beiden Janet zusammen, über deren höchst merkwürdige Befunde bei Anästhetischen uns übrigens die Erfahrung mangelt.

Wir möchten also dem oft ausgesprochenen Satz: „Die Hypnose ist artefizielle Hysterie“ einen anderen an die Seite stelen: Grundlage und Bedingung der Hysterie ist die Existenz von hypnoiden Zuständen. Diese hypnoiden Zustände stimmen bei aller Verschiedenheit unter einander und mit der Hypnose in dem einen Punkte überein, daß die in ihnen auf- tauchenden Vorstellungen sehr intensiv, aber von dem Asso- ziativverkehr mit dem übrigen Bewußtseinsinhalt abgeperrt sind. Unter einander sind diese hypnoiden Zustände assoziierbar und deren Vorstellungsinhalt mag auf diesem Wege ver- schieden hohe Grade von psychischer Organisation erreichen. Im übrigen dürfte ja die Natur dieser Zustände und der Grad ihrer Abschließung von den übrigen Bewußtseinsvor-

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gängen in ähnlicher Weise varlieren, wie wir es bei der Hypnose sehen, die sich von leichter Somnolenz bis zum Somnambulismus, von der vollen Erinnerung bis zur absoluten Amnesie erstreckt.

Bestehen solche hypnoide Zustände schon vor der mani- festen Erkrankung, so geben sie den Boden ab, auf welchem der Affekt die pathogene Erinnerung mit ihren somatischen Folgeerscheinungen ansiedelt. Dies Verhalten entspricht der disponierten Hysterie. Es ergibt sich aber aus unseren Be- obachtungen, daß ein schweres Trauma (wie das der trau- matischen Neurose), eine mühevolle Unterdrückung (etwa des Sexualaffektes) auch bei dem sonst freien Menschen eine Abspaltung von Vorstellungsgruppen bewerkstelligen kann, und dies wäre der Mechanismus der psychisch acquirierten Hysterie. Zwischen den Extremen dieser beiden Formen muß man eine Reihe gelten lassen, innerhalb welcher die Leichtig- keit der Dissoziation bei dem betreffenden Individuum und die Affektgröße des Traumas in entgegengesetztem Sinne varlieren.

Wir wissen nichts neues darüber zu sagen, worin die disponierenden hypnoiden Zustände begründet sind. Sie ent- wickeln sich oft, sollten wir meinen, aus dem auch bei Ge- sunden so häufigen „Tagträumen*, zu dem zum Beispiel die weiblichen Handarbeiten so viel Anlaß bieten. Die Frage, weshalb die „pathologischen Assoziationen“, die sich in solchen Zuständen bilden, so feste sind und die somatischen Vorgänge so viel stärker beeinflussen, als wir es sonst von Vorstellungen gewohnt sind, fällt zusammen mit dem Problem der Wirksamkeit hypnotischer Suggestionen überhaupt. Unsere Erfahrungen bringen hierüber nichts neues, sie beleuchten dagegen den Widerspruch zwischen dem Satz: „Hysterie ist eine Psychose“, und der Tatsache, daß man unter den Hyste- rischen die geistig klarsten, willensstärksten, charaktervollsten und kritischesten Menschen finden kann. In diesen Fällen ist solche Charakteristik richtig für das wache Denken des Menschen, in seinen hypnoiden Zuständen ist er alieniert, wie wir es alle im Traum sind. Aber während unsere Traum- psychosen unseren Wachzustand nicht beeinflussen, ragen die

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Produkte der hypnoiden Zustände als hysterische Phänomene ins wache Leben hinein.

EV.

Fast die nämlichen Behauptungen, die wir für die hyste- rischen Dauersymptome aufgestellt haben, können wir auch für die hysterischen Anfälle wiederholen. Wir besitzen, wie bekannt, eine von Charcot gegebene schematische Be- schreibung des „großen“ hysterischen Anfalles, welcher zu- folge ein vollständiger Anfall vier Phasen erkennen läßt, 1. die epileptoide, 2. die der großen Bewegungen, 3. die der attitudes passionnelles (die halluzinatorische Phase), 4. die des abschließenden Deliriums. Aus der Verkürzung und Ver- längerung, dem Ausfall und der Isolierung der einzelnen Phasen läßt Charcot alle jene Formen des hysterischen Anfalles hervorgehen, die man tatsächlich häufiger als die vollständige Grande attaque beobachtet.

Unser Erklärungsversuch knüpft an die dritte Phase, die der attitudes passionelles an. Wo dieselbe ausgeprägt ist, liegt in ihr die halluzinatorische Reproduktion einer Erinnerung bloß, welche für den Ausbruch der Hysterie bedeutsam war, die Erinnerung an das eine große Trauma der xar’E£oxnv so- genannten traumatischen Hysterie oder an eine Reihe von zusammengehörigen Partialtraumen, wie sie der gemeinen Hysterie zugrunde liegen. Oder endlich der Anfall bringt jene Geschehnisse wieder, welche durch ihr Zusammentreffen mit einem Moment besonderer Disposition zu Traumen erhoben worden sind.

Es gibt aber auch Anfälle, die anscheinend nur aus motorischen Phänomenen bestehen, denen eine phase passionelle fehlt. Gelingt es bei einem solchen Anfall von allgemeinen Zuckungen, kataleptischer Starre oder bei einer attaque de sommeil sich während desselben in Rapport mit dem Kranken zu setzen, oder noch besser, gelingt es, den Anfall in der Hypnose hervorzurufen, so findet man, daß auch hier die Erinnerung an das psychische Trauma oder an eine Reihe von Traumen zugrunde liegt, die sich sonst in einer hallu- zinatorischen Phase auffällig macht. Ein kleines Mädchen leidet seit Jahren an Anfällen von allgemeinen Krämpfen,

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die man für epileptische halten könnte und auch gehalten hat. Sie wird zum Zwecke der Differentialdiagnose hypnotisiert und verfällt sofort in ihren Anfall. Befragt: Was siehst Du denn jetzt? antwortet sie aber: Der Hund, der Hund kommt! Und wirklich ergibt sich, daß der erste Anfall dieser Art nach einer Verfolgung durch einen wilden Hund aufgetreten war. Der Erfolg der Therapie vervollständigt dann die diag- nostische Entscheidung.

Ein Angestellter, der infolge einer Mißhandlung von seiten seines Chefs hysterisch geworden ist, leidet an Anfällen, in denen er zusammenstürzt, tobt und wütet, ohne ein Wort zu sprechen oder eine Halluzination zu verraten. Der An- fall läßt sich in der Hypnose provozieren und der Kranke gibt nun an, daß er die Szene wieder durchlebt, wie der Herr ihn auf der Straße beschimpft und mit einem Stock schlägt. Wenige Tage später kommt er mit der Klage wieder, er habe denselben Anfall von neuem gehabt, und diesmal ergibt sich in der Hypnose, daß er die Szene durchlebt hat, an die sich eigentlich der Ausbruch der Krankheit knüpfte, die Szene im Gerichtssaal, als es ihm nicht gelang, Satisfak- tion für die Mißhandlung zu erreichen usw.

Die Erinnerungen, welche in den hysterischen Anfällen hervortreten oder in ihnen geweckt werden können, entsprechen auch in allen anderen Stücken den Anlässen, welche sich uns als Gründe hysterischer Dauersymptome ergeben haben. Wie diese, betreffen sie psychische Traumen, die sich der Erledigung durch Abreagieren oder durch assoziative Denkarbeit entzogen haben; wie diese, fehlen sie gänzlich oder mit ihren wesent- lichen Bestandteilen dem Erinnerungsvermögen des normalen Bewußtseins und zeigen sich als zugehörig zu dem Vorstellungs- inhalt hypnoider Bewußtseinszustände mit eingeschränkter Assoziation. Endlich gestatten sie auch die therapeutische Probe. Unsere Beobachtungen haben uns oftmals gelehrt, daß eine solche Erinnerung, die bis dahin Anfälle provoziert hatte, dazu unfähig wird, wenn man sie in der Hypnose zur Reaktion und assoziativen Korrektur bringt.

Die motorischen Phänomene des hysterischen Anfalles lassen sich zum Teil als allgemeine Reaktionsformen des die

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Erinnerung begleitenden Affektes, wie das Zappeln mit allen Gliedern, dessen sich bereits der Säugling bedient, zum Teil als direkte Ausdrucksbewegungen dieser Erinnerung deuten, zum anderen Teil entziehen sie sich ebenso wie die hysterischen Stigmata bei den Dauersymptomen dieser Erklärung.

Eine besondere Würdigung des hysterischen Anfalles ergibt sich noch, wenn man auf die vorhin angedeutete Theorie Rücksicht nimmt, daß bei der Hysterie in hypnoiden Zuständen entstandene Vorstellungsgruppen vorhanden sind, die, vom assoziativen Verkehr mit den übrigen ausgeschlossen, aber unter einander assoziierbar, ein mehr oder minder hoch organisiertes Rudiment eines zweiten Bewußtseins, einer con- dition seconde darstellen. Dann entspricht ein hysterisches Dauersymptom einem Hineinragen dieses zweiten Zustandes in die sonst vom normalen Bewußtsein beherrschte Körper- innervation; ein hysterischer Anfall zeugt aber von einer höheren Organisation dieses zweiten Zustandes und bedeutet, wenn er frisch entstanden ist, einen Moment, in dem sich diesesHypnoidbewußtsein der gesamten Existenz bemächtigt hat, also einer akuten Hysterie; wenn es aber ein wiederkehrender Anfall ist, der eine Erinnerung enthält, einer Wiederkehr eines solchen. Charcot hat bereits den Gedanken aus- gesprochen, daß der hysterische Anfall das Rudiment einer condition seconde sein dürfte. Während des Anfalles ist die Herrschaft über die gesamte Körperinnervation auf das hyp- noide Bewußtsein übergegangen. Das normale Bewußtsein ist, wie bekannte Erfahrungen zeigen, dabei nicht immer völlig verdrängt, es kann selbst die motorischen Phänomene des Anfalles wahrnehmen, während die psychischen Vorgänge desselben seiner Kenntnisnahme entgehen.

Der typische Verlauf einer schweren Hysterie ist be- kanntlich der, daß zunächst in hypnoiden Zuständen ein Ver- stellungsinhalt gebildet wird, der dann, genügend angewachsen, sich während einer Zeit von „akuter Hysterie* der Körper- innervation und der Existenz des Kranken bemächtigt, Dauer- symptome und Anfälle schafft und dann bis auf Reste abheilt. Kann die normale Person die Herrschaft wieder übernehmen,

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so kehrt das, was von jenem hypnoiden Vorstellungsinhalt überlebt hat, in hysterischen Anfällen wieder und bringt die Person zeitweise wieder in ähnliche Zustände, die selbst wieder beeinflußbar und für Traumen aufnahmsfähig sind. Es stellt sich dann häufig eine Art von Gleichgewicht zwischen den psychischen Gruppen her, die in derselben Person ver- einigt sind; Anfall und normales Leben gehen neben einander her, ohne einander zu beeinflussen. Der Anfall kommt dann spontan, wie auch bei uns die Erinnerungen zu kommen pflegen, er kann aber auch provoziert werden, wie jede Er- innerung nach den Gesetzen der Assoziation zu erwecken ist. Die Provokation des Anfalles erfolgt entweder durch die Reizung einer hysterogenen Zone oder durch ein neues Er- lebnis, welches durch Ähnlichkeit an das pathogene Erlebnis anklıngt. Wir hoffen zeigen zu können, daß zwischen beiden anscheinend so verschiedenen Bedingungen ein wesentlicher Unterschied nicht besteht, daßin beiden Fällen an eine hyper- ästhetische Erinnerung gerührt wird. In anderen Fällen ist dieses Gleichgewicht ein sehr labiles, der Anfall erscheint als Äußerung des hypnoiden Bewußtseinsrestes, so oft die normale Person erschöpft und leistungsunfähig wird. Es ist nicht von der Hand zu weisen, daß in solchen Fällen auch der Anfall seiner ursprünglichen Bedeutung entkleidet als inhaltslose motorische Reaktion wiederkehren mag.

Es bleibt eine Aufgabe weiterer Untersuchung, welche Bedingungen dafür maßgebend sind, ob eine hysterische In- dividualität sich in Anfällen, in Dauersymptomen oder in einem Gemenge von beiden äußert.

N

Es ist nun verständlich, wieso die hier von uns dar- gelegte Methode der Psychotherapie heilend wirkt. Sie hebt die Wirksamkeit der ursprünglich nicht abrea- gierten Vorstellungdadurch auf, daß siedem ein- geklemmten Affektederselben den Ablauf durch die Rede gestattet, und bringt sie zur assozia- tiven Korrektur, indem sie dieselbe ins normale Bewußtsein zieht (inleichter Hypnose)oder durch

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ärztliche Suggestion aufhebt, wie esim Somnam- bulismus mit Amnesie geschieht.

Wir halten den therapeutischen Gewinn bei Anwendung dieses Verfahrens für einen bedeutenden. Natürlich heilen wir nicht die Hysterie, soweit sie Disposition ist, wir leisten ja nichts gegen die Wiederkehr hypnoider Zustände. Auch während des produktiven Stadiums einer akuten Hysterie kann unser Verfahren nicht verhüten, daß die mühsam beseitigten Phänomene alsbald durch neue ersetzt werden. Ist aber dieses akute Stadium abgelaufen und erübrigen noch die Reste des- selben als hysterische Dauersymptome und Anfälle, so beseitigt unsere Methode dieselben häufig und für immer, weil radikal, und scheint uns hierin die Wirksamkeit der direkten sugges- tiven Aufhebung, wie sie jetzt von den Psychotherapeuten geübt wird, weit zu übertreffen.

Wenn wir in der Aufdeckung des psychischen Mecha- nismus hysterischer Phänomene einen Schritt weiter auf der Bahn gemacht haben, die zuerst Charcot so erfolgreich mit der Erklärung und experimentellen Nachahmung hystero- traumatischer Lähmungen betreten hat, so verhehlen wir uns doch nicht, daß damit eben nur der Mechanismus hysterischer Symptome und nicht die inneren Ursachen der Hysterie unserer Kenntnis näher gerückt worden sind. Wir haben die Ätiologie der Hysterie nur gestreift und eigentlich nur die Ursachen der acquirierten Formen, die Bedeutung des acciden- tellen Momentes für die Neurose beleuchten können.

Wien, Dezember 1822.

IL. Quelques considerations pour une e&tude comparative des paralysies motrices or- saniques et hysteriques.')

M. Charcot, dont j’ai ete l’eleve en 1885 et 1886, a bien voulu, & cette epoque, me confier le soin de faire une etude comparative des paralysies motrices organiques et hysteriques, basee sur les observations de la Salpötriere, qui pourrait ser- vir a saisir quelques caracteres generaux de la nevrose et con- duire & une conception sur la nature de cette derniere. Des causes accidentelles et personnelles m’ont emp&che pendant longtemps d’obeir & son inspiration; aussi je ne veux apporter maintenant que quelques resultats de mes recherches, lais- sant & cöte les details necessaires pour une d&emonstration com- plete de mes opinions.

I. — D faudra commencer par quelques remarques sur les paralysies motrices organiques, d’ailleurs gensralement admises. La clinique nerveuse reconnait deux sortes de para- lysies motrices, la paralysie periphero-spinale (ou bulbaire) et la paralysie cerebrale. Cette distinction est parfaitement en accord avec les donnees de l’anatomie du systeme nerveux qui nous montrent qu’il n’y a que deux segments sur le par- cours des fibres motrices conductrices, le premier qui va de la peripherie jusqu’aux cellules des cornes anterieures dans la moelle, et le second qui va de l& jusqu’a l’ecorce cerebrale. La nouvelle histologie du syst&me nerveux, fondee sur les travaux de Golgi, Ramön y Cajal, Kölliker, ete., traduit ce fait par les mots: „le trajet des fibres de conduction motrices est constitue par deux neuron (unitesnerveuses cellulo-Abrillaires),

1) Archives de Neurologie, No. 77, 18%.

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qui se rencontrent pour entrer en relation au niveau des cellules dites motrices des cornes anterieures“. La difference essentielle de ces deux sortes de paralysies, en clinique, est la suivante: La paralysie periphero-spinale est une paralysie detaillee, la paralysie cerebrale est une paralysie en masse. Le type de la premiere est la paralysie faciale dans la maladie de Bell, la paralysie dans la poliomyelite aigu&ö de l’enfance, etc. Or, dans ces affections, chacque muscle, on pourrait dire chaque fibre mus- culaire, peut &tre paralysee individuellement et isolöment. Cela ne depend que du siege et de l’etendue de la l&sion nerveuse, et il n’y a pas de regle fixe pour que l’un des &el&ments peri- pheriques echappe & la paralysie, tandis que Y’autre en souffre d’une maniere constante.

La paralysie cerebrale, au contraire, est toujours une affection qui attaque une grande partie de la peripherie, une extrömite, un segment de celle-ci, un appareil moteur complique. Jamais elle n’affecte un muscle individuellement, par exemple le biceps du bras, le tibial isol&ment, etc., et s’l y a des excep- tions apparentes 4 cette regle (le ptosis cortical, par exemple), on voit bien qu’il s’agit de muscles qui, 4 eux seuls, remplissent une fonction de laquelle ils sont l’instrument unique.

Dans les paralysies cerebrales des extremites, on peut remarguer que les segments peripheriques souffrent toujours plus que les segments rapproches du centre; la main, par exemple, est plus paralysee que l’epaule. Il n’y a pas, que je sache, une paralysie cerebrale isolee de l’epaule, la main conservant sa motilite, tandis que le contraire est; la regle dans les paralysies qui ne sont pas completes.

Dans une &tude critique sur l’aphasie, publi&ee en 1891, Zur Auffassung der Aphasien, Wien, 1891, j’ai täch&e de montrer que la cause de cette difference importante entre la paralysie periphero-spinale et la paralysie cerebrale doit ötre cherchee dans la structure du systeme nerveux. Chaque element de la peripherie correspond & un element dans l’axe gris, qui est, comme le dit M. Charcot, son aboutissant nerveux; la peri- pherie est pour ainsi dire projetee sur la substance grise de la moelle, point pour point, element pour element. J’ai propose de denommer la paralysie detaillee periphero-spinale, paralysie

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de projection. Mais il n’en est pas de möme pour les relations entre les elements de la moelle et ceux de l’Ecorce. Le nombre des fibres conductrices ne suffirait plus pour donner une seconde projection de la peripherie sur l’ecorce. I faut sup- poser que les fibres qui vont de la moelle & l’&corce ne repre- sentent plus chacune un seul element peripherique, mais plu- töt un groupe de ceux-ci et que möme, d’autre part, un element peripherique peut correspondre ä plusieurs fibres con- ductrices spino-corticales. C’est qu’l y a un changement d’arrangement qui a eu lieu au point de connexion entre les deux segments du systeme moteur.

Alors, je dis la reproduction de la peripherie dans l’&corce n’est plus une reproduction fidele point par point, n’est plus une projection veritable; c’est une relation par des fibres, pour ainsi dire representatives et je propose, pour la paralysie ceröbrale, le nom de paralysie de representation.

Naturellement, quand la paralysie de projection est totale et d’une grande etendue, elle est aussi une paralysie en masse, et son grand caractere distinctif est efface. D’autre part, la paralysie corticale, qui se distingue parmi les para- lysies cerebrales par sa plus grande aptitude & la dissocia- tion, presente cependant toujours le caractere d’une paralysie par representation.

Les autres differences entre les paralysies de projection et de representation sont bien connues; je cite parmi elles V’integrite de la nutrition et de la reaction Electrique qui se rattache & la derniere. Bien que tr&s importants dans la clinique, ces signes n’ont pas la portee theorique qu’il faut attribuer au premier caractere differentiel que nous avons releve, & savoir: paralysie detaillee ou en masse.

On a assez souvent attribue a l’hysterie la facults de simuler les affections nerveuses organiques les plus diverses. I s’agit de savoir si d’une facon plus precise elle simule les caracteres des deux sortes de paralysies organiques, s’il y a des paralysies hysteriques de projection et des paralysies hysteriques de representation, comme dans la symptomatologie organique. Ici, un premier fait important se detache: l’hysterie ne simule jamais les paralysies periphero-spinales ou de pro-

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jeetion; les paralysies hysteriques partagent seulement les caracteres des paralysies organiques de reprösentation. ÜO’est lä un fait bien interessant, puisque la paralysie de Bell, la paralysie radiale, etc., sont parmi les affections les plus com- munes du systeme nerveux.

OD est bon de faire observer ici, de maniere & 6&viter toute confusion, quejene traite que de la paralysie hysterique flasque et non de la contracture hysterique. Il me parait im- possible de soumettre la paralysie et la contracture hysteriques aux mömes regles. Ce n’est que des paralysies hysteriques flasques qu’on peut soutenir qu’elles n’affectent jamais un seul muscle, excepte le cas oü ce muscle est l’instrument unique d’une fonction, qu’elles sont toujours des paralysies en masse, et qw'elles correspondent sous ce rapport & la paralysie de representation, ou cerebrale organique. En outre, en ce qui concerne la nutrition des parties paralysees et leurs reactions electriques, la paralysie hysterique presente les mömes carac- teres que la paralysie cerebrale organique.

Si la paralysie hysterique se rattache ainsi & la paralysie cerebrale et particulierement & la paralysie corticale, qui pre- sente une plus grande facilit& de dissociation, elle ne manque pas de s’en distinguer par des caracteres importants. D’abord elle n’est pas soumise & cette regle, constante dans les paraly- sies cör&brales organiques, & savoir que le segment periphe- rique est toujours plus affecte que le segment central. Dans V’hysterie, l’epaule ou la cuisse peuvent ötre plus paralysees que la main ou le pied. Les mouvements peuvent venir dans les doigts tandis que le segment central est encore absolument inerte. On n’a pas la moindre difficult& de produire artificiel- lement une paralysie isol&e de la cuisse, de la jambe etc., et on peut assez souvent retrouver, en clinique, ces paralysies isol&es, en contradiction avec les regles de la paralysie orga- nique cerebrale.

Sous ce rapport important, la paralysie hysterique est pour ainsi dire intermediaire entre la paralysie de projection et la paralysie de representation organique. Si elle ne possede pas tous les caractöres de dissociation et d’isolement propres & la premiere, elle n’est pas, tant s’en faut, sujette aux stricetes

Freud, Neurosenlehre. 3

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lois qui regissent la derniere, la paralysie cerebrale. Ces res- trietions faites, on peut soutenir que la paralysie hysterique est aussi une paralysie de representation, mais d’une repre- sentation speciale dont la caracteristique reste & trouver!!). II. — Pour avancer dans cette direction je me propose d’etudier les autres traits distinctifs entre la paralysie hyste- rique et la paralysie corticale, type le plus parfait de la para- lysie cerebrale organique. Le premier de ces caracteres dis- tinctifs, nous l’avons deja mentionne, c’est que la paralysie hysterique, peut ötre beaucoup plus dissoci&e, systematisee que la paralysie cerebrale. Les symptömes de la paralysie orga- nique se retrouvent comme morceles dans l’hysterie. De l’hemi- plegie commune organique (paralysie des membres superieur et inferieur et du facial inferieur) V’hysterie ne reproduit que la paralysie des membres et dissocie möme assez souvent, et avec la plus grande facilite, la paralysie du bras de celle de la jambe sous forme de monoplegies. Du syndrome de l’aphasie organique, elle reproduit l’aphasie motrice & l’etat d’isole- ment, et ce qui est chose inonie dans l’aphasie organique, elle peut creer une aphasie totale (motrice et sensitive) pour telle langue, sans attaquer le moins du monde la faculte de com- prendre et d’articuler telle autre, comme je l’aı observe dans quelques cas inedits. Ce möme pouvoir de dissociation se ma- nifeste dans les paralysies isolees d’un segment de membre avec integrite complete des autres parties du möme membre, ou encore dans l’abolition complete d’une fonction (abasie, astasie) avec integrite d’une autre fonction executee par les mömes organes. Cette dissociation est d’autant plus frappante,

1) Chemin faisant, je ferai remarguer que ce caractere important de la paralysie hysterique de la jambe que M. Charcot a releve d’apres Todd, & savoir que l’hysterique traine la jambe comme une masse morte au lieu d’ex&cuter la circumduction avec la hanche que fait I’hemiplegique ordinaire, s’explique facilement par la propriete de la nevrose que j’ai mentionne. Pour l’hemiplegie organique, le partie centrale de ’extremite est toujours un peu indemne, le malade peut remuer la hanche et il en fait usage pour ce mouvement de circumduction, qui fait avancer la jJambe. Dans Y’hysterie, la partie centrale (la hanche) ne jouit pas de ce privilege, la paralysie y est aussi complete que dans la partie periphe- rique et en consequence, la jambe doit ätre trainee en masse.

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quand la fonction respectee est la plus complexe. Dans la symp- tomatologie organique, quand il y a affaiblissement inegal de plusieurs fonctions, c’est toujours la fonction la plus complexe, celle d’une acquisition posterieure, qui est la plus atteinte en consequence de la paralysie.

La paralysie hysterique presente de plus un autre carac- tere qui est comme la signature de la nevrose et qui vient s’ajouter au premier. En effet, comme je l’ai entendu dire & M. Charcot, !’hysterie est une maladie & manifestations exces- sives, ayant une tendance a produire ses symptömes avec la plus grande intensite possible. C’est un caractere qui ne se montre pas seulement dans les paralysies, mais aussi dans les contractures et les anesthesies. On sait jusqw’a quel degre de distorsion peuvent aller les contractures hysteriques, qui sont presque sans egales dans la symptomatologie organiqnue. On sait aussi combien sont frequentes dans V’hysterie les anesthe- sies absolues, profondes, dont les l&sions organiques ne peu- vent reproduire qu’une faible esquisse. I en est de möme pour les paralysies. Elles sont souvent on ne peut plus absolues; l’aphasique ne profere pas un mot, tandis que l’aphasique organique garde presque toujours quelques syllabes, le „oui et non“, un juron, etc.; le bras paralyse est absolument inerte, etc. Ce caractere est trop bien connu pour y persister longuement. Au contraire, on sait que, dans la paralysie orga- nique, la paresie est toujours plus frequente que la paralysie absolue.

La paralysie hysterique est donc d’une limitation exactc et d’une intensitd excessive; elle possede ces deux qualites & la fois et c’est en cela qu’elle contraste le plus avec la paralysie cerebrale organique, dans laquelle, d’une maniere constante, ces deux caracteres ne s’associent pas. Il existe aussi des mono- plegies dans la symptomatologie organique, mais celles-ci sont presque toujours des monoplegies «a potiori et non exactement delimitees. Si le bras se trouve paralyse en cons&quence d’une lesion corticale organique, il y a presque toujours aussi atteinte concomitante moindre du facial et de la jambe, et si cette complication ne se voit plus a un moment donn&, elle a cepen- dant bien existe au commencement de l’affection. La mono-

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plegie corticale est, & vrai dire, toujours une hömiplegie dont telle ou telle partie est plus ou moins effacee, mais toujours reconnaissable. Pour aller plus loin, supposons que la para- lysie n’ait affecte aucune autre partie que le bras, que ce soit une monoplegie corticale pure; alors on voit que la para- lysie est d’une intensite modöree. Aussitöt que cette monople- gie augmentera en intensite, qu’elle deviendra une paralysie absolue, elle perdra son caractere de monoplegie pure et s’ac- compagnera de troubles moteurs dans la jambe ou la face. Elle ne peut pas devenir absolue et restee delimitee a la Jois.

C’est ce que la paralysie hysterique peut, au contraire, fort bien realiser, comme la clinique le montre chaque jour. Elle affecte par exemple le bras d’une facon exclusive, on n’en trouve pas trace dans la jambe ou la face. De plus, au niveau du bras, elle est aussi forte qu’une paralysie peut l’tre, et c’est 1A une difference frappante avec la paralysie organique, difference qui pröte grandement & penser.

Naturellement, il y a des cas de paralysie hysterique dans lesquels l’intensite n’est pas excessive et ou la dissociation n’offre rien de remarquable. Ceux-ci, on les reconnait au moyen d’autres caracteres; mais ce sont des cas qui ne portent pas V’empreinte typique de la nevrose et qui, ne pouvant en rien nous renseigner sur sa nature ne presentent point d’interdt au point de vue qui nous occupe Ici.

Ajoutons quelques remarques d’une importance secondaire, qui möme depassent un peu les limites de notre sujet.

Je constaterai d’abord que les paralysies hysteriques s’accompagnent beaucoup plus souvent de troubles de la sen- sibilit6 que les paralysies organiques. En general, ceux-ci sont plus profonds et plus fröquents dans la n&vrose que dans la symptomatologie organique. Rien de plus commun que Vanesthösie ou l’analgeösie hysterique. Qu’on se rappelle par contre avec quelle tenacite la sensibilit& persiste en cas de l&sion nerveuse. Si l’on sectionne un nerf peripherique, l’anesthesie sera moindre en &tendue et intensite qu’on ne s’y attend. Si une lesion inflammatoire attaque les nerfs spinaux ou les centres de la moelle, on trouvera toujours que la motilite souffre en premier lieu et que la sensibilit& est epargn&e ou seulement

affaiblie, car il persiste toujours quelque part des &l&ments nerveux qui ne sont pas completement detruits. En cas de lesion cörebrale, on connait la frequence et la duree de !’hemi- plegie motrice, tandis que l’hemianesthesie concomitante est indistinete, fugace et ne se trouve pas dans tous les cas. I n’y a que quelques localisations tout & fait speciales qui puissent produire une affection de la sensibilite intense et durable (carrefour sensitif), et m&me ce fait n’est pas exempt de doutes.

Cette maniere d’&tre de la sensibilite, differente dans les lesions organiques et dans l’hysterie, n’est guere explicable aujourd’hui. D semble qu’il y ait la un probleme dont la solution nous renseignerait peut-&tre sur la nature intime des choses.

Un autre point qui me parait digne d’ötre releve, c’est qu’il y & quelques formes de paralysie cerebrale qui ne se trouvent pas r&alisees dans l’hysterie, pas plus que les paralysies periphero-spinales de projection. D faut citter en premier lieu la paralysie du facial inferieur, la manifestation la plus frequente d’une affection organique du cerveau et, si je me permets de passer dans les paralysies sensorielles pour un moment, l’he- mianopsie laterale homonyme. Je sais que c’est presque une gageure que de vouloir afirmer que tel ou tel symptöme ne se trouve pas dans l’hysterie, quand les recherches de M. Char- cot et de ses @l&ves y decouvrent, on pourrait dire journelle- ment, des symptömes nouveaux qu’on n’avait point soupgonnes jusque-la. Mais il me faut prendre les choses comme elles sont actuellement. La paralysie faciale hysterique est fortement contestee par M. Charcet et möme, si on croit ceux qui en sont partisans, c’est un phenomäne d’une grande rarete. L’he- mianopsie n’a pas encore &te vue dans l’hysterie et, je pense, elle ne le sera jamais.

Maintenant, d’oü vient-il que les paralysies hysteriques, tout en simulant de pr&s les paralysies corticales, s’en ecartent par les traits distinctifs que j’ai täche d’enumeer, et quel est le caractere general de la representation speciale auquel il faut les rattacher? La reponse & cette question contiendrait une bonne et importante partie de la theorie de la nevrose.

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III. — On’y a pas le moindre doute sur les conditions qui dominent la symptomatologie de la paralysie cerebrale. Ce sont les faits de l’anatomie, la construction du systeme ner- veux, la distribution de ses vaisseaux et la relation entre ces deux series de faits et les circonstances de la lesion. Nous avons dit que le nombre moindre des fibres qui vont de la moelle au cortex en comparaison avec le nombre des fibres qui vont de la peripherie & la moelle, est la base de la difference entre la paralysie de projection et celle de repre- sentation. De möme, chaque detail clinique de la paralysie de representation peut trouver son explication dans un detail de la structure cerebrale et vice versa nous pouvons deduire la construction du cerveau des caracteres clinique des para- lysies. Nous croyons & un parallelisme parfait entre ces deux series.

Ainsi s’il n’y a pas une grande facilite de dissociation pour la paralysie cerebrale commune, c’est parce que les fibres de conduction motrices sont trop rapprochees sur une longue partie de leur trajet intracerebral pour ätre lesees isolement. Si la paralysie corticale montre plus de tendance aux monoplegies, c’st parce que le diametre du faisceau con- ducteur brachial, crural, etc., va en croissant jusqu’a l’ecorce. Si de toutes les paralysies corticales celle de la main est la plus complete, cela vient, croyons-nous, du fait, que la rela- tion croisee entre l’hemisphere et la peripherie est plus ex- clusive pour la main que pour toute autre partie du corps. Si le segment peripherique d’une extremite souffre plus de la paralysie que le segment central, nous supposons que les fibres representatives du segment peripherique sont beaucoup plus nombreuses que celles du segment central, de sorte que Yinfluence corticale devient plus importante pour le premier qu’elle n’est pour le dernier. Si les lesions un peu &tendues de l’&corce ne reussissent pas & produire des monoplegies pures, nous en concluons que les centres moteurs sur l’&corce ne sont pas nettement separes les uns des autres par des territoires neutres, ou qu’il y a des actions en distance (Fern- wirkungen) qui annuleraient l’effet d’une separation exacte des centres.

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De möme s’il y a dans l’aphasie organique, toujours un melange de troubles de diverses fonctions, ca s’explique par le fait que des branches de la möme artere nourrissent tous les centres du langage, ou si l!’on accepte l’opinion enoncee dans mon &ötude critique sur l’aphasie, parce qu’il ne s’agit pas de centres s&pares, mais d’un territoire continu d’association. En tout cas, il existe toujours une raison tiree de l’anatomie.

Les associations remarquables qu’on observe sı souvent dans la clinique des paralysies corticales: aphasie motrice et hemiplegie droite, alexie et hemianopsie droite, s’expliquent par le voisinage des centres leses. L’hemianopsie möme, symp- töme bien eurieux et etranger & l’esprit non scientifique, ne se comprend que par l’entre-croisement des fibres du nerf optique dans le chiasma; elle en est l’expression clinique, comme tous les details des paralysies cerebrales sont l’expres- sion clinique d’un fait anatomigue.

Comme il ne peut y avoir qu’une seule anatomie cere- brale qui soit la vraie et comme elle trouve son expression dans les caracteres cliniques des paralysies cerebrales, il est evidemment impossible que cette anatomie puisse expliquer les traits distinctifs de la paralysie hysterique. Pour cette raison, il n’est pas permis de tirer au sujet de l’anatomie cerebrale des conclusions basdes sur la symptomatologie de ces paralysies.

Assur&ment il faut s’adresser & la nature de la lesion pour obtenir cette explication difficile. Dans les paralysies organiques, la nature de la lesion joue un röle secondaire, ce sont plutöt l’etendue et la localisation de la lesion, qui dans les conditions donnees de structure du systeme nerveux pro- duisent les caracteres de la paralysie organique, que nous avons releves. Quelle pourrait ötre la nature de la lesion dans la paralysie hysterique, qui & elle seule domine la situation, independamment de la localisation, de l’etendue de la lesion et de l’anatomie du systeme nerveux?

M. Charcot nous a enseigne assez souvent que c’est une lesion corticale mais purement dynamique ou foncetionnelle.

C’est une thöse dont on comprend bien le cöte negatif.

Cela &quivaut & affirmer qu’on ne trouvera pas de change-

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ments de tissus appreciables & l’autopsie; mais & un point de vue plus positif, son interpretation est loin d’ötre & l’abrı de l’equivoque. Qu’est-ce donc qu’une lesion dynamique? Je suis bien sür que beaucoup de ceux qui lisent les @uvres de M. Charcot, croient que la lesion dynamique est bien une lesion, mais une lesion dont on ne retrouve pas la trace dans le cadavre, comme un cedeme, une anemie, une hyperemie active. Mais ce sont la, bien qu’elles ne persistent pas ne- cessairement apres la mort, des lesions organiques vraies, qu’elles soient legeres et fugaces. Il est necessaire que les paralysies produites par les lesions de cet ordre, partagent en tout les caracteres de la paralysie organique. L’oedeme, l’anemie ne pourraient, plutöt que l’hemorragie et le ramol- lissement, produire la dissociation et l’intensit& des paralysies hysteriques. La seule difference serait que la paralysie par l’ed&me, par la constriction vasculaire ete., doit &tre moins durable que la paralysie par destruction du tissu nerveux. Toutes les autres conditions leur sont communes et l’anatomie du syst&me nerveux determinera les propietes de la paralysie aussi bien dans le cas d’an&mie fugace que dans le cas d’an&- mie permanente et definitive.

Je ne crois pas que ces remarques soient tout & fait gratuites. Si on lit „qu’il doit y avoir une lesion hysterique* dans tel ou tel centre, le möme dont la lesion organique produirait le syndrome organique correspondant, si l’on se souvient qu’on s’est habitue & localiser la lesion hysterique dynamique de möme maniere que la lesion organique, on est porte & croire que sous l’expression „lesion dynamique“ se cache lidee d’une lesion comme l’®ad&me, l’an&mie, qui, en verite, sont des affections organiques passageres. J’affirme par contre que la lesion des paralysies hysteriques doit &tre tout & fait independante de l’anatomie du systeme nerveux, puisque ?’hysterie se comporte dans ses paralysies et autres mani- festations comme si Vanatomie n’existait pas, ou comme si elle n’en avait nulle connaissance.

Un bon nombre des caracteres des paralysies hysteriques justifient en verite cette affırmation. L’hysterie est ignorante de la distribution des nerfs et c’est pour cette raison qu’elle

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ne simule pas les paralysies periphero-spinales ou de pro- jection; elle ne connait pas le chiasma des nerfs optiques et consequemment elle ne produit pas l’hemaniopsie. Elle prend les organes dans le sens vulgaire, populaire du nom qu’ils portent: la jambe est la jambe jusqu’a l’insertion de la hanche, le bras est l’extremite superieure comme elle se dessine sous les vötements. U n’y a pas de raison pour joindre & la paralysie du bras la paralysie de la face. L’hyste- rique qui ne sait pas parler n’a pas de motif pour oublier Vintelligence du langage, puisque aphasie motrice et surdite verbale n’ont aucune parente dans la notion populaire, etc. Je ne peux que m’associer pleinement sur ce point aux vues que M. Janet a avancees dans les derniers numeros des Archives de Neurologie; les paralysies hysteriques en donnent la preuve aussi bien que les anesthesies et les symptömes psychiques.

IV. — Je tächerai enfin de developper comment pourrait etre la lesion qui est la cause des paralysies hysteriques. Je ne dis pas que je montrerai comment elle est en fait; il s’agit seulement d’indiquer la ligne de pensee qui peut conduire & une conception qui ne contredit pas aux proprietes de la paralysie hysterique, en tant qu’elle differe de la paralysie organique cerebrale.

Je prendrai le mot „lesion fonctionnelle ou dynamique* dans son sens propre: „alteration de fonction ou de dyna- misme*; alteration d’une propriete fonctionnelle. Une telle alteration serait par exemple une diminution de l’excitabilite ou d’une qualite physiologique qui dans l’&tat normal reste constante ou varie dans des limites determinees.

Mais dira-t-on, l’alteration fonctionnelle n’est pas autre chose, elle n’est qu’un autre cöte de l’alteration organique. Supposons que le tissu nerveux soit dans un etat d’an&mie passagere, son excitabilite sera diminuee par cette circon- stance, il n’est pas possible d’eviter d’envisager les lesions organiques par ce moyen.

J’essaierai de montrer qu’il peut y avoir alteration fonctionnelle sans lesion organique concomitante, sans lesion grossiere palpable du moins, möme au moyen de l’analyse

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la plus delicate. En d’autres termes, je donnerai un exemple approprie d’une alteration de fonction primitive; je ne de- mande pour cela que la permission de passer sur le terrain de la psychologie, qu’on ne saurait &viter quand on traite de l’hysterie.

Je dis avec M. Janet, que c’est la conception banale, populaire des organes et du corps en general, qui est en jeu dans les paralysies hysteriques comme dans les anesthe- sies, etc. Cette conception n’est pas fondee sur une connais- sance approfondie de l’anatomie nerveuse mais sur nos per- ceptions tactiles et surtout visuelles. Si elle determine les caracteres de la paralysie hysterique, celle-la doit bien se montrer ignorante et independante de toute notion de l’ana- tomie du systeme nerveux. La lesion de la paralysie hyst6- rique sera donc une alteration de la conception, de l’idee de bras, par exemple. Mais de quelle sorte est cette alteration pour produire la paralysie?

Consideree psychologiquement, la paralysie du bras consiste dans le fait que la conception du bras ne peut pas entrer en association avec les autres idees qui constituent le moi dont le corps de lYindividu forme une partie impor- tante. La lesion serait donc l’abolition de l’accessibilite associative de la conception du bras. Le bras se comporte comme s’il n’existait pas pour le jeu des associations. Assurement si les conditions materielles, qui correspondent & la conception du bras, se trouvent profond&ment alterees, cette conception sera perdue aussi, mai j’ai & montrer qu’elle peut ötre inac- cessible sans qu’elle soit detruite et sans que son substratum materiel (le tissu nerveux de la region correspondante de l’ecorce) soit endommage.

Je commencerai par des exemples tires de la vie sociale. On raconte l’histoire comique d’un sujet loyal qui ne voulut plus laver sa main, parce que son souveraim l’avait touchee. La relation de cette main avec l’idee du roi semble si importante & la vie psychique de l’individu, qu’il se refuse & faire entrer cette main en d’autres relations. Nous obeissons & la möäme impulsion si nous cassons le verre dans lequel nous avons bu & la sante de jeunes maries; les anciennes tribus sauvages

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brülant le cheval, les armes et möme le femmes du chef mort, avec son cadayre, obeissaient & cette idee que nul ne devait plus le toucher apres lui. Le motif de toutes ces actions est bien clair. La valeur affective que nous attribuons ä la premiere association d’un objet repugne & la faire entrer en association nouvelle avec un autre objet et par suite rend lidee de cet objet inaccessible & l’association.

Ce n’est pas une simple comparaison, c’est presque la chose identique, si nous passons dans le domaine de la psychologie des conceptions. Si la conception du bras se trouve engagee dans une association d’une grande valeur affective, elle sera inaccessible au jeu libre des autres associations. Le bras sera paralyse en proportion de la persistance de cette valeur affective ou de sa diminution par des moyens psychiques appropries. O’est la solution du probleme que nous avons pose, car, dans tous le cas de paralysie hysterique, on trouve que Forgane paralyse ow la fonction abolie est engage dans wume association subconsciente qui est munie d’une grande valeur affective, et Von peut montrer que le bras devient libre aussitöt que cette valeur affective est effacce. Alors la conception du bras existe dans le substratum mat£riel, mais elle n’est pas accessible aux asso- ciations et impulsions conscientes parce que tout son affinite associative, pour ainsi dire, est satur&e dans une association subconsciente avec le souvenir de l’evenement, du trauma, qui a produit cette paralysie.

C’est M. Charcot qui nous a enseigne le premier qu’il faut s’adresser & la psychologie pour l’explication de la nevrose hysterique. Nous avons suivi son exemple, Breuer et moi, dans un me&moire preliminaire (Über den psychischen Mechanismus hysterischer Phänomene, Neurolog. Centralblatt, Nr. 1 und 2, 1893). Nous demontrons dans ce memoire que les symptömes permanents de l’hysterie dite non traumatique s’expliquent (& part les stigmates) par le m&me möcanisme que Charcot a reconnu dans les paralysies traumatiques. Mais nous donnons aussi la raison pour laquelle ces symptömes persistent et peuvent &tre gueris par un procede special de psychotherapie hypnotique. Chaque &venement, chaque impression psychique est munie d’une certaine valeur affective (Affeetbetrag), dont

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le moi se delivre ou par la voie de reaction motrice ou par un travail psychique associatif. Si ’individu ne peut ou ne veut s’acquitter du surcroit, le souvenir de cette impression acquiert l’importance d’un trauma et devient la cause de symptömes permanents d’hysterie. L’impossibilite de l’elimination s’im- pose quand l’impression reste dans le subconscient. Nous avons appel& cette theorie: Das Abreagieren der Reizzuwächse.

En resume, je pense qu’il est bien en accord avec notre vue generale sur l’hysterie, telle que nous l’avons pu former d’apres l’enseignement de M. Charcot, que la lesion dans les paralysies hysteriques ne consiste pas en autre chose que dans Vinaccessibilit& de la conception de l’organe ou de la fonction pour les associations du moi conscient, que cette alteration purement fonctionnelle (avec integrite de la conception möme) est caussee par la fixation de cette conception dans une asso- ciation subconsciente avec le souvenir du trauma et que cette conception ne devient pas libre et accessible tant que la valeur affective du trauma psychique n’a pas &te& eliminee par la reaction motrice adequate ou par le travail psychique conscient. Mais möme si ce mecanisme n’a pas lieu, s’il faut pour la paralysie hysterique toujours une idee autosuggestive directe comme dans les cas traumatiques de M. Charcot, nous avons reussi & montrer de quelle nature la lesion ou plutöt l’alteration dans la paralysie hysterique devrait &tre, pour expliquer ses differences avec la paralysie organique cerebrale.

IS

Die Abwehr-Neuro-psychosen. ')

Versuch einer psychologischen Theorie der acquirierten Hysterie, vieler Phobien und Zwangsvorstellungen und gewisser halluzinatorischer Psychosen.

Bei eingehendem Studium mehrerer mit Phobien und Zwangsvorstellungen behafteter Nervöser hat sich mir ein Erklärungsversuch dieser Symptome aufgedrängt, der mir dann gestattete, die Herkunft solcher krankhafter Vor- stellungen in neuen, anderen Fällen glücklich zu erraten, und den ich darum der Mitteilung und weiteren Prüfung würdig erachte. Gleichzeitig mit dieser „psychologischen Theorie der Phobien und Zwangsvorstellungen“ ergab sich aus der Beobachtung der Kranken ein Beitrag zur Theorie der Hysterie oder vielmehr eine Abänderung derselben, welche einem wichtigen, der Hysterie wie den genannten Neurosen gemeinsamen Charakter Rechnung zu tragen scheint. Ferner hatte ich Gelegenheit, in den psycho- logischen Mechanismuseiner Form von unzweifelhaft psychischer Erkrankung Einsicht zu nehmen, und fand dabei, daß die von mir versuchte Betrachtungsweise eine einsichtliche Verknüpfung zwischen diesen Psychosen und den beiden angeführten Neu- rosen herstellt. Eine Hilfshypothese, deren ich mich in allen drei Fällen bedient habe, werde ich zum Schlusse dieses Auf- satzes hervorheben. 5

Ich beginne mit jener Abänderung, die mir an der Theorie der hysterischen Neurose erforderlich scheint:

Daß der Symptomkomplex der Hysterie, soweit er bis jetzt ein Verständnis zuläßt, die Annahme einer Spaltung des Bewußtseins mit Bildung separater psychischer Gruppen recht-

1) „Neurologisches Centralblatt“, 1894, Nr. 10 u. 11.

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fertigt, dürfte seit den schönen Arbeiten von P. Janet, J. Breuer n. A. bereits zur allgemeinen Anerkennung ge- langt sein. Weniger geklärt sind die Meinungen über die Her- kunft dieser Bewußtseinsspaltung und über die Rolle, welche dieser Charakter im Gefüge der hysterischen Neurose spielt.

Nach der Lehre von Janet!) ist die Bewußtseinsspaltung ein primärer Zug der hysterischen Veränderung. Sie beruht auf einer angeborenen Schwäche der Fähigkeit zur psychischen Synthese, auf der Enge des „Bewußtseinsfeldes“ (champ du conscience), welche als psychisches Stigma die Degeneration der hysterischen Individuen bezeugt.

Im Gegensatz zur Anschauung Janet’s, welche mir die mannigfaltigsten Einwände zuzulassen scheint, steht jene, die J. Breuer in unserer gemeinsamen Mitteilung?) vertreten hat. Nach Breuer ist „Grundlage und Bedingung“ der Hysterie das Vorkommen von eigentümlichen traumartigen Bewußt- seinszuständen mit eingeschränkter Assoziationsfähigkeit, für welche er den Namen „hypnoide Zustände“ vorschlägt. Die Bewußtseinsspaltung ist dann eine sekundäre, erworbene; sie kommt dadurch zustande, daß die in hypnoiden Zuständen aufgetauchten Vorstellungen vom assoziativen Verkehr mit dem übrigen Bewußtseinsinhalt abgeschnitten sind.

Ich kann nun den Nachweis zweier weiterer extremer Formen von Hysterie erbringen, bei welchen die Bewußtseins- spaltung unmöglich als eine primäre im Sinne von Janet gedeutet werden kann. Bei der ersteren dieser Formen gelang es mir wiederholt, zu zeigen, daß die Spaltung des Be- wußtseinsinhaltes die Folge eines Willensaktes des Kranken ist, das heißt durch eine Willensanstrengung eingeleitet wird, deren Motiv man angeben kann. Ich behaupte damit natürlich nicht, daß der Kranke eine Spaltung seines Bewußtseins herbeizuführen beabsichtigt; die Absicht des Kranken ist eine andere, sie erreicht aber nicht ihr Ziel, sondern ruft eine Spaltung des Bewußtseins hervor.

1) Etat mental des hysteriques. Paris 1893 und 1894. — Quelques definitions r&centes de l’hysterie. Arch. de Neurol. 1893. NXXV—VI.

?2) Über den psychischen Mechanismus hysterischer Phänomene. Dieses Centralblatt, 18%, Nr. 1 u. 2.

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Bei der dritten Form der Hysterie, die wir durch psychische Analyse von intelligenten Kranken erwiesen haben, spielt die Bewußtseinsspaltung nur eine geringfügige, vielleicht über- haupt keine Rolle. Es sind dies jene Fälle, in denen bloß die Reaktion auf traumatische Reize unterblieben ist, die dann auch durch „Abreagieren“!) erledigt und geheilt werden, die reinen Retentionshysterien.

Für die Anknüpfung an die Phobien und Zwangsvor- stellungen habe ich es hier nur mit der zweiten Form der Hysterie zu tun, die ich aus bald ersichtlichen Gründen als Abwehrhysterie bezeichnen und durch diesen Namen von den Hypnoid- und Retentionshysterien sondern will. Ich kann meine Fälle von Abwehrhysterie auch vorläufig als „acquirierte* Hysterie aufführen, weil bei ihnen weder von schwerer hereditärer Belastung, noch von eigener degenerativer Verkümmerung die Rede war.

Bei den von mir analysierten Patienten hatte nämlich psychische Gesundheit bis zu dem Moment bestanden, in dem ein Fall von Unverträglichkeit in ihrem Vor- stellungsleben vorfiel, d. h. bis ein Erlebnis, eine Vorstellung, Empfindung an ihr Ich herantrat, welches einen so peinlichen Affekt erweckte, daß die Person beschloß, daran zu vergessen, weil sie sich nicht die Kraft zutraute, den Widerspruch dieser unverträglichen Vorstellung mit ihrem Ich durch Denkarbeit zu lösen.

Solche unverträgliche Vorstellungen erwachsen bei weib- lichen Personen zumeist auf dem Boden des sexualen Erlebens und Empfindens, und die Erkrankten erinnern sich auch mit aller wünschenswerten Bestimmtheit ihrer Bemühungen zur Abwehr, ihrer Absicht, das Ding „fortzuschieben“, nicht daran zu denken, es zu unterdrücken. Hierher gehörige Beispiele aus meiner Erfahrung, deren Anzahl ich mühelos vermehren könnte, sind etwa: Der Fall eines jungen Mädchens, welches es sich verübelt, während der Pflege ihres kranken Vaters an den jungen Mann zu denken, der ihr einen leisen erotischen Eindruck gemacht hat; der Fall einer Erzieherin, die sich ın

1) Vgl. unsere gemeinsame Mitteilung.

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ihren Herrn verliebt hatte, und die beschloß, sich diese Neigung aus dem Sinn zu schlagen, weil sie ihr mit ihrem Stolze un- verträglich schien u. dgl. m.!)

Ich kann nun nicht behaupten, daß die Willensanstrengung, etwas derartiges aus seinen Gedanken zu drängen, ein patho- logischer Akt ist, auch weiß ich nicht zu sagen, ob und auf welche Weise das beabsichtigte Vergessen jenen Personen gelingt, welche unter denselben psychischen Einwirkungen gesund bleiben. Ich weiß nur, daß ein solches „Vergessen“ den von mir analysierten Patienten nicht gelungen ist, sondern zu verschiedenen pathologischen Reaktionen geführt hat, die entweder eine Hysterie, oder eine Zwangsvorstellung, oder eine halluzinatorische Psychose erzeugten. In der Fähigkeit, durch jene Willensanstrengung einen dieser Zustände hervorzurufen, die sämtlich mit Bewußtseinsspaltung verbunden sind, ist der Ausdruck einer pathologischen Disposition zu sehen, die aber nicht notwendig mit persönlicher oder hereditärer „De- generation“ identisch zu sein braucht. |

Über den Weg, der von der Willensanstrengung des Patienten bis zur Entstehung des neurotischen Symptoms führt, habe ich mir eine Meinung gebildet, die sich in den gebräuchlichen psychologischen Abstraktionen etwa so aus- drücken läßt: Die Aufgabe, welche sich das abwehrende Ich stellt, die unverträgliche Vorstellung als „non arrivee“ zu behandeln, ıst für dasselbe direkt unlösbar; sowohl die Ge- dächtnisspur als auch der der Vorstellung anhaftende Affekt sind einmal da und nicht mehr auszutilgen. Es kommt aber einer ungefähren Lösung dieser Aufgabe gleich, wenn es gelingt, aus dieser starken Vorstellung eine schwache zu machen, ihr den Affekt, die Erregungssumme, mit der sie behaftet ist, zu entreißen. Die schwache Vorstellung wird dann so gut wie keine Ansprüche an die Assoziationsarbeit zu stellen haben; dievonihrabgetrennte Erregungs- summe muß aber einer anderen Verwendung zu- geführt werden.

ı) Diese Beispiele sind der noch nicht veröffentlichten ausführlichen

Arbeit von Breuer und mir über den psychischen Mechanismus der Hysterie entnommen.

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Soweit sind die Vorgänge bei der Hysterie und bei den Phobien und Zwangsvorstellungen die gleichen; von nun an scheiden sich die Wege. Bei der Hysterie erfolgt die Un- schädlichmachung der unverträglichen Vorstellung dadurch, daß deren Erregungssumme ins Körperliche um- gesetzt wird, wofür ich den Namen der Konversion vorschlagen möchte.

Die Konversion kann eine totale oder partielle sein und erfolgt auf jene motorische oder sensorische Innervation hin, die in einem innigen oder mehr lockeren Zusammenhang mit dem traumatischen Erlebnis steht. Das Ich hat damit erreicht, daß es widerspruchsfrei geworden ist, es hat sich aber dafür mit einem Erinnerungssymbol belastet, welches als unlösbare motorische Innervation oder als stets wiederkehrende halluzi- natorische Sensation nach Art eines Parasiten im Bewußtsein haust, und welches bestehen bleibt, bis eine Konversion in umgekehrter Richtung stattfindet. Die Gedächtnisspur der verdrängten Vorstellung ist darum doch nicht untergegangen, sondern bildet von nun an den Kern einer zweiten psychischen Gruppe.

Ich will diese Anschauung von den psycho-physischen Vorgängen bei der Hysterie nur noch mit wenigen Worten ausführen: Wenn einmal ein solcher Kern für eine hysterische Abspaltung in einem „traumatischen Moment“ gebildet worden ist, so erfolgt dessen Vergrößerung in anderen Momenten, die man „auxiliär traumatische“ nennen könnte, sobald es einem neu anlangenden Eindruck gleicher Art gelingt, die vom Willen hergestellte Schranke zu durchbrechen, der ge- schwächten Vorstellung neuen Affekt zuzuführen und für eine Weile die assoziative Verknüpfung beider psychischer Gruppen zu erzwingen, bis eine neuerliche Konversion Abwehr schafft. — Der so bei der Hysterie erzielte Zustand in der Verteilung der Erregung stellt sich dann zumeist als ein labiler heraus; die auf einen falschen Weg (in die Körperinnervation) ge- drängte Erregung gelangt mitunter zur Vorstellung zurück, von der sie abgelöst wurde, und nötigt dann die Person zur assoziativen Verarbeitung oder zur Erledigung in hysterischen Anfällen, wie der bekannte Gegensatz der Anfälle und der Dauer-

Freud, Neurosenlahre. 4

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symptome beweist. Die Wirkung der kathartischen Methode Breuer’s besteht darin, daß sie eine solche Zurückleitung der Er- regung aus dem Körperlichen ins Psychische zielbewußt erzeugt, um dann den Ausgleich des Widerspruches durch Denkarbeit und die Abfuhr der Erregung durch Sprechen zu erzwingen.

Wenn die Bewußtseinsspaltung der acquirierten Hysterie auf einem Willensakt beruht, so erklärt sich überraschend leicht die merkwürdige Tatsache, daß die Hypnose regelmäßig das eingeengte Bewußtsein der Hysterischen erweitert und die abgespaltene psychische Gruppe zugänglich macht. Wir kennen es ja als Eigentümlichkeit aller schlafähnlichen Zu- stände, daß sie jene Verteilung der Erregung aufheben, auf welcher der „Wille* der bewußten Persönlichkeit beruht.

Wir erkennen demnach das für die Hysterie charakteri- stische Moment nicht in der Bewußtseinsspaltung, sondern in der Fähigkeit zur Konversion und dürfen als ein wichtiges Stück der sonst noch unbekannten Disposition zur Hysterie die psycho-physische Eignung zur Verlegung so großer Erregungssummen in die Körperinnervation anführen.

Diese Eignung schließt an und für sich psychische Ge- sundheit nicht aus und führt zur Hysterie nur im Falle einer psychischen Unverträglichkeit oder einer Aufspeicherung der Erregung. Mit dieser Wendung nähern wir, Breuer und ich, uns den bekannten Definitionen der Hysterie von Oppen- heim!) und Strümpel?) und sind von Janet abgewichen, welcher der Bewußtseinsspaltung eine übergroße Rolle in der Charakteristik der Hysterie zuweist?). Die hier gegebene Dar-

) Oppenheim: Die Hysterie ist ein gesteigerter Ausdruck der Gemüts- bewegung. Der „Ausdruck der Gemütsbewegung“ stellt aber jenen Betrag psychischer Erregung dar, der normalerweise eine Konversion erfährt:

2) Strümpel: Die Störung der Hysterie liegt im Psycho-physischen, dort, wo Körperliches und Seelisches mit einander zusammenhängen.

®) Janet hat im zweiten Abschnitt seines geistvollen Aufsatzes „Quelques definitions etc.“ den Einwand, daß die Bewußtseinsspaltung auch den Psychosen und der sogenannten Psychasthenie zukommt, selbst behandelt, aber nach meinem Ermessen nicht befriedigend gelöst. Dieser Einwand ist es wesentlich, der ihn dazu drängt, die Hysterie für eine Degenerationsform zu erklären. Er kann aber die hysterische Bewußt-

seinsspaltung durch keine Charakteristik genügend von der psychotischen u. dgl. sondern.

sl

stellung darf den Anspruch erheben, daß sie den Zusammen- hang der Konversion mit der hysterischen Bewußtseinsspaltung verstehen läßt.

u.

Wenn bei einer disponierten Person die Eignung zur Konversion nicht vorhanden ist und doch zur Abwehr einer unerträglichen Vorstellung die Trennung derselben von ihrem Affekt vorgenommen wird, dann muß dieser Affekt auf psychischem Gebiet verbleiben. Die nun geschwächte Vorstellung bleibt abseits von aller Assoziation im Bewußtsein übrig, ihr frei gewordener Affekt aber hängt sich an andere, an sich nicht unverträgliche Vorstellungen an, die durch diese „falsche Verknüpfung“ zu Zwangs- vorstellungen werden. Dies ist in wenig Worten die psychologische Theorie der Zwangsvorstellungen und Phobien, von der ich eingangs gesprochen habe.

Ich werde nun angeben, welche von den Stücken, die in dieser Theorie gefordert sind, sich direkt nachweisen lassen, welche andere ich ergänzt habe. Direkt nachweisbar ist außer dem Endprodukt des Vorganges, eben der Zwangs- vorstellung, zunächst die Quelle, aus welcher der in falscher Verknüpfung befindliche Affekt stammt. In allen von mir analysierten Fällen war es das Sexualleben, welches einen peinlichen Affekt von genau der nämlichen Beschaffenheit geliefert hatte, wie er der Zwangsvorstellung anhing. Es ist theoretisch nicht ausgeschlossen, daß dieser Affekt nicht gelegentlich auf anderem Gebiete entstehen könnte; ich habe bloß mitzuteilen, daß eine andere Herkunft sich mir bisher nicht ergeben hat. Übrigens versteht man es leicht, daß gerade das Sexualleben die reichlichsten Anlässe zum Auf- tauchen unverträglicher Vorstellungen mit sich bringt.

Nachweisbar ist ferner durch die unzweideutigsten Äußerungen der Kranken die Willensanstrengung, der Ver- such zur Abwehr, auf den die Theorie Gewicht legt, und wenigstens in einer Reihe von Fällen geben die Kranken selbst darüber Aufschluß, daß die Phobie oder Zwangsvorstellung erst dann auftrat, nachdem die Willensanstrengung scheinbar ihre Absicht erreicht hatte. „Mir ist einmal etwas sehr Un-

4*

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angenehmes passiert, ich habe mich mit Macht bemüht, es fortzuschieben, nicht mehr daran zu denken. Endlich ist es mir gelungen, da bekam ich dafür das andere, das ich seither nicht losgeworden bin.“ Mit diesen Worten bestätigte mir eine Patientin die Hauptpunkte der hier entwickelten Theorie.

Nicht alle, die an Zwangsvorstellungen leiden, machen sich die Herkunft derselben so klar. In der Regel bekömmt man, wenn man den Kranken auf die ursprüngliche Vorstellung sexueller Natur aufmerksam macht, die Anwort: „Davon kann es ja doch nicht kommen. Ich habe ja gar nicht viel daran gedacht. Einen Moment war ich erschrocken, dann habe ich mich abgelenkt und seither Ruhe davor gehabt.“ In dieser so häufigen Einwendung liegt ein Beweis, daß die Zwangs- vorstellung einen Ersatz oder Surrogat der unverträglichen sexuellen Vorstellung darstellt und sie im Bewußtsein ab- gelöst hat.

Zwischen der Willensanstrengung des Patienten, der es gelingt, die unannehmbare sexuelle Vorstellung zu verdrängen, und dem Auftauchen der Zwangsvorstellung, die, an sich wenig intensiv, hier mit unbegreiflich starkem Affekt aus- gestattet ist, klafft die Lücke, welche die hier entwickelte Theorie ausfüllen will. Die Trennung der sexuellen Vorstellung von ihrem Affekt und die Verknüpfung des letzteren mit einer anderen, passenden, aber nicht unverträglichen Vor- stellung — dies sind Vorgänge, die ohne Bewußtsein geschehen, die man nur supponieren, aber durch keine klinisch-psycho- logische Analyse erweisen kann. Vielleicht wäre es richtiger, zu sagen: Dies sind überhaupt nicht Vorgänge psychischer Natur, sondern physische Vorgänge, deren psychische Folge sich so darstellt, als wäre das durch die Redensarten: Trennung der Vorstellung von ihrem Affekt und falsche Verknüpfung des letzteren, Ausgedrückte wirklich geschehen.

Neben den Fällen, die ein Nacheinander der sexuellen unverträglichen Vorstellung und der Zwangsvorstellung be- weisen, findet man eine Reihe anderer, in denen gleichzeitig Zwangsvorstellungen und peinlich betonte sexuelle Vor- stellungen vorhanden sind. Letztere „sexuelle Zwangsvor- stellungen“ zu heißen, geht nicht gut an; es mangelt ihnen

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ein wesentlicher Charakter der Zwangsvorstellungen; sie er- weisen sich als vollberechtigt, während die Peinlichkeit der gemeinen Zwangsvorstellungen ein Problem für den Arzt und den Kranken bildet. Soweit ich mir in Fälle dieser Art Ein- sicht verschaffen konnte, handelte es sich hier um eine fort- gesetzte Abwehr gegen beständig neu anlangende sexuelle Vorstellungen, eine Arbeit also, die noch nicht zum Abschluß gekommen war.

Die Kranken verheimlichen häufig ihre Zwangsvor- stellungen, so lange sie sich der sexuellen Abkunft derselben bewußt sind. Wenn sie darüber klagen, so geben sie zumeist ihrer Verwunderung darüber Ausdruck, daß sie dem betreffenden Affekt unterliegen, daß sie sich ängstigen, bestimmte Impulse haben u. dgl. Dem kundigen Arzt dagegen erscheint dieser Affekt berechtigt und verständlich; er findet das Auffällige nur in der Verknüpfung eines solchen Affektes mit einer hiefür nicht würdigen Vorstellung. Der Affekt der Zwangs- vorstellung erscheint ihm — mit anderen Worten — als ein dislocierter oder transponierter, und wenn er die hier niedergelegten Bemerkungen angenommen hat, kann er für eine große Reihe von Fällen von Zwangsvorstellung die Rückübersetzung ins Sexuelle versuchen.

Zur sekundären Verknüpfung des frei gewordenen Affektes kann jede Vorstellung benützt werden, die entweder ihrer Natur nach mit einem Affekt von solcher Qualität ver- einbar ist, oder die gewisse Beziehungen zur unverträglichen hat, denen zufolge sie als Surrogat derselben brauchbar er- scheint. So zum Beispiel wirft sich frei gewordene Angst, deren sexuelle Herkunft nicht erinnert werden soll, auf die gemeinen primären Phobien des Menschen vor Tieren, Gewitter, Dunkel- heit u. dgl, oder auf Dinge, die unverkennbar mit dem Sexuellen in irgend einer Art assoziiert sind, auf das Urinieren, die Defäkation, auf Beschmutzung und Ansteckung überhaupt.

Der Vorteil, den das Ich erreicht, indem es zur Abwehr den Weg der Transposition des Affektes einschlägt, ist ein weit geringerer als bei der hysterischen Konver- sion psychischer Erregung in somatische Innervation. Der Affekt, unter dem das Ich gelitten hat, bleibt unverändert

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und unverringert nach wie vor, nur daß die unverträgliche Vorstellung niedergehalten, vom Erinnern ausgeschlossen ist. Die verdrängten Vorstellungen bilden wiederum den Kern einer zweiten psychischen Gruppe, die, wie mir scheint, auch ohne Zuhilfenahme der Hypnose zugänglich ist. Wenn bei den Phobien und Zwangsvorstellungen die auffälligen Symp- tome ausbleiben, welche bei der Hysterie die Bildung einer unabhängigen psychischen Gruppe begleiten, so rührt dies wohl daher, daß im ersteren Falle die gesamte Veränderung auf psychischem Gebiet geblieben ist, die Beziehung zwischen psychischer Erregung und somatischer Innervation keine Änderung erfahren hat.

Ich will das hier über die Zwangsvorstellungen Gesagte durch einige Beispiele erläutern, die wahrscheinlich typischer Natur sind:

1. Ein junges Mädchen leidet an Zwangsvorwürfen. Las sie in der Zeitung von Falschmünzern, so kam ihr der Ge- danke, sie habe auch falsches Geld gemacht; war irgendwo von einem unbekannten Täter eine Mordtat geschehen, so fragte sie sich ängstlich, ob sie nicht diesen Mord begangen habe. Dabei war sie sich der Ungereimtheit dieser Zwangs- vorwürfe klar bewußt. Eine Zeit lang gewann das Schuld- bewußtsein solche Macht über sie, daß ihre Kritik erstickt wurde und sie sich vor ihren Verwandten und vor dem Arzt anklagte, sie habe alle diese Untaten wirklich begangen (Psychose durch einfache Steigerung — Überwältigungs- psychose). Ein scharfes Verhör deckte jetzt die Quelle auf, aus der ihr Schuldbewußtsein stammte: Durch eine zufällige wollüstige Empfindung angeregt, hatte sie sich von einer Freundin zur Masturbation verleiten lassen und betrieb diese seit Jahren mit dem vollen Bewußtsein ihres Unrechtes und unter den heftigsten, aber wie gewöhnlich nutzlosen Selbst- vorwürfen. Ein Exzeß nach dem Besuche eines Balles hatte

die Steigerung zur Psychose hervorgerufen. — Das Mädchen heilte nach einigen Monaten Behandlung und strengster Überwachung.

2. Ein anderes Mädchen litt unter der Furcht, von Harndrang überfallen zu werden und sich nässen zu müssen,

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seitdem ein solcher Drang sie wirklich einmal genötigt hatte, einen Konzertsaal während der Aufführung zu verlassen. Diese Phobie hatte sie allmählich völlig genuß- und ver- kehrsunfähig gemacht. Sie fühlte sich nur wohl, wenn sie ein Kloset in der Nähe wußte, zu dem sie unauffällig gelangen konnte. Ein organisches Leiden, welches dieses Mißtrauen in die Beherrschung der Blase gerechtfertigt hätte, war aus- geschlossen. Der Harndrang war zu Hause unter ruhigen Verhältnissen und zur Nachtzeit nicht vorhanden. Eingehen- des Examen wies nach, daß der Harndrang zum ersten Male unter folgenden Verhältnissen aufgetreten war: In dem Kon- zertsaale hatte ein Herr nicht weit von ihr Platz genommen, der ihrem Empfinden nicht gleichgültig war. Sie begann an ihn zu denken und sich auszumalen, wie sie als seine Frau neben ihm sitzen würde. In dieser erotischen Träumerei be- kam sie jene körperliche Empfindung, die man mit der Erek- tion des Mannes vergleichen muß, und die bei ihr — ich weiß nicht, ob allgemein — mit einem leichten Harndrang abschloß. Sie erschrak jetzt heftig über die ihr sonst ge- wohnte sexuelle Empfindung, weil sie bei sich beschlossen hatte, diese wie jede andere Neigung zu bekämpfen, und im nächsten Moment hatte sich der Affekt auf den begleitenden Harndrang übertragen und nötigte sie, nach qualvollem Kampf den Saal zu verlassen. Sie war im Leben so prüde, daß sie sich vor allem Sexuellen imtensiv grauste, und den Gedanken, je zu heiraten, nicht fassen konnte; andererseits war sie sexuell so hyperästhetisch, daß bei jeder erotischen Träumerei die sie sich gerne gestattete, jene wollüstige Empfindung auftrat. Der Harndrang hatte die Erektion jedesmal begleitet, ohne ihr bis zu der Szene im Konzertsaal einen Eindruck zu machen. Die Behandlung führte zu einer fast vollkommenen Beherrschung der Phobie.

3. Eine junge Frau, die aus fünfjähriger Ehe nur ein Kind hatte, klagte mir über den Zwangsimpuls, sich vom Fenster oder Balkon zu stürzen, und über die Furcht, die sie beim Anblick eines scharfen Messers ergreife, ihr Kind damit zu erstechen. Der eheliche Verkehr, gestand sie zu, werde selten und nur mit Vorsicht gegen die Konzeption

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ausgeübt; allein das fehle ihr nicht, sie sei keine sinnliche Natur. Ich getraute mich darauf ihr zu sagen, daß sie beim Anblicke eines Mannes erotische Vorstellungen bekomme, daß sie darum das Vertrauen zu sich verloren habe und sich als eine verworfene Person vorkomme, die zu allem fähig sei. Die Riickübersetzung der Zwangsvorstellung ins Sexuelle war gelungen; sie gestand sofort weinend ihr lange verborgenes eheliches Elend ein und teilte später auch peinliche Vor- stellungen von unverändert sexuellem Charakter mit, so die häufig wiederkehrende Empfindung, als ob sich etwas unter ihre Röcke dränge.

Ich habe mir derartige Erfahrungen für die Therapie zunutze gemacht, um bei Phobien und Zwangsvorstellungen trotz alles Sträubens der Kranken die Aufmerksamkeit auf die verdrängten sexuellen Vorstellungen zurückzulenken und, wo es anging, die Quellen, aus denen dieselben stammten, zu verstopfen. Ich kann natürlich nicht behaupten, daß alle Phobien und Zwangsvorstellungen auf die hier aufgedeckte Weise entstehen; erstens umfaßt meine Erfahrung eine im Verhältnis zur Reichhaltigkeit dieser Neurosen nur beschränkte Anzahl, und zweitens weiß ich selbst, daß diese „psycha- sthenischen“ Symptome (nach Janets Bezeichnung) nicht alle gleichwertig sind.!) Es gibt zum Beispiel rein hysterische Phobien. Ich meine aber, daß der Mechanismus der Trans- position des Affektes bei der großen Mehrzahl der Phobien und Zwangsvorstellungen nachzuweisen sein wird, und möchte dafür eintreten, diese Neurosen, die sich ebenso ott isoliert als mit Hysterie oder Neurasthenie kombiniert finden, nicht mit der gemeinen Neurasthenie zsammenzuwerfen, für deren Grund- symptome ein psychischer Mechanismus gar nicht anzu- nehmen ist.

!) Die Gruppe von typischen Phobien, für welche die Agora- phobie Vorbild ist, läßt sich nicht auf den oben entwickelten psychi- schen Mechanismus zurückführen, vielmehr weicht der Mechanismus der Agoraphobie von dem der echten Zwangsvorstellungen und der auf solche reduzierbaren Phobien in einem entscheidenden Punkte ab. Es findet sich hier keine verdrängte Vorstellung, von welcher der Angst- affekt abgetrennt wäre. Die Angst dieser Phobien hat einen anderen Ursprung.

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In beiden bisher betrachteten Fällen war die Abwehr der unverträglichen Vorstellung durch Trennung derselben von ihrem Affekt geschehen; die Vorstellung war, wenngleich geschwächt und isoliert, dem Bewußtsein verblieben. Es gibt nun eine weit energischere und erfolgreichere Art der Abwehr, die darin besteht, daß das Ich die unerträgliche Vorstellung mitsamt ihrem Affekt verwirft und sich so benimmt, als ob die Vorstellung nie an das Ich herangetreten wäre. Allein in dem Moment, in dem dies gelungen ist, be- findet sich die Person in einer Psychose, die man wohl nur als „halluzinatorische Verworren- heit“ klassifizieren kann. Ein einziges Beispiel soll diese Behauptung erläutern:

Ein junges Mädchen hat einem Manne eine erste im- pulsive Neigung geschenkt und glaubt fest an seine Gegen- liebe. Tatsächlich befindet sie sich im Irrtum; der junge Mann hat ein anderes Motiv, ihr Haus aufzusuchen. Die Enttäuschungen bleiben auch nicht aus; sie erwehrt sich ihrer zunächst, indem sie die entsprechenden Erfahrungen hysterisch konvertiert, erhält so ihren Glauben, daß er eines Tages kommen und um sie anhalten würde, fühlt sich aber dabei infolge unvollständiger Konversion und beständigen Andranges neuer schmerzlicher Eindrücke unglücklich und krank. Sie erwartet ihn endlich in höchster Spannung für einen bestimmten Tag, den Tag einer Familienfeier. Der Tag verrinnt, ohne daß er gekommen wäre. Nachdem alle Züge, mit denen er ankommen könnte, vorüber sind, schlägt sie in halluzinatorische Verworrenheit um. Er ist angekommen, sie hört seine Stimme im Garten, eilt in Nachtkleidung herunter, ihn zu empfangen. Von da an lebt sie durch zwei Monate in einem glücklichen Traum, dessen Inhalt ist: er sei da, sei immer um sie, es sei alles so wie vorhin (vor der Zeit der mühsam abgewehrten Enttäuschungen). Hysterie und Verstimmung sind überwunden; von der ganzen letzten Zeit des Zweifels und der Leiden wird während der Krank- heit nicht gesprochen; sie ist glücklich, so lange man sie ungestört läßt, und tobt nur dann, wenn eine Maßregel ihrer

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Umgebung sie an etwas hindert, was sie ganz konsequent aus ihrem seligen Traum folgern will. Diese seinerzeit un- verständliche Psychose wurde zehn Jahre später durch eine hypnotische Analyse aufgedeckt.

Die Tatsache, auf die ich aufmerksam mache, ist die, daß der Inhalt einer solchen halluzinatorischen Psychose gerade in der Hervorhebung jener Vorstellung besteht, die durch den Anlaß der Erkrankung bedroht war. Man ist also berechtigt zu sagen, daß das Ich durch die Flucht in die Psychose die unerträgliche Vorstellung abgewehrt hat; der Vorgang, durch den dies erreicht worden ist, entzieht sich wiederum der Selbstwahrnehmung wie der psychologisch-klinischen Analyse. Er ist als der Ausdruck einer pathologischen Disposition höheren Grades anzusehen und läßt sich etwa wie folgt umschreiben: Das Ich reißt sich von der unverträglichen Vorstellung los, diese hängt aber untrennbar mit einem Stück der Realität zusammen, und indem das Ich diese Leistung vollbringt, hat es sich auch von der Realität ganz oder teilweise losgelöst. Letzteres ist nach meiner Meinung die Bedingung, unter der eigenen Vor- stellungen halluzinatorische Lebhaftigkeit zuerkannt wird, und somit befindet sich die Person nach glücklich gelungener Abwehr in halluzinatorischer Verworrenheit.

Ich verfüge nur über sehr wenige Analysen von der- artigen Psychosen; ich meine aber, es muß sich um einen sehr häufig benützten Typus psychischer Erkrankung handeln, denn die als analog aufzufassenden Beispiele der Mutter, die, über den Verlust ihres Kindes erkrankt, jetzt unablässig ein Stück Holz im Arme wiegt, oder der verschmähten Braut, die seit Jahren im Putz ihren Bräutigam erwartet, fehlen in keinem Irrenhause.

Es ist vielleicht nicht überflüssig hervorzuheben, daß die drei hier geschilderten Arten der Abwehr und somit die drei Formen von Erkrankung, zu denen diese Abwehr führt, an derselben Person vereinigt sein können. Das gleichzeitige Vorkommen von Phobien und hysterischen Symptomen, das in praxi so häufig beobachtet wird, gehört ja mit zu den Momenten, die eine reinliche Trennung der Hysterie von

3)

anderen Neurosen erschweren und zur Aufstellung der „gemischten Neurosen* nötigen. Die halluzinatorische Ver- worrenheit zwar verträgt sich häufig nicht mit dem Fort- bestand der Hysterie, in der Regel nicht mit dem der Zwangs- vorstellungen. Dafür ist es nichts seltenes, daß eine Abwehr- psychose den Verlauf einer hysterischen oder gemischten Neurose episodisch durchbricht.

Ich will endlich mit wenigen Worten der Hilfsvor- stellung gedenken, deren ich mich in dieser Darstellung der Abwehrneurosen bedient habe. Es ist dies die Vorstellung, daß au den psychischen Funktionen etwas zu uuterscheiden ist (Affektbetrag, Erregungssumme), das alle Eigenschaften einer Quantität hat — wenngleich wir kein Mittel besitzen, dieselbe zu messen — etwas, das der Vergrößerung, Ver- minderung, der Verschiebung und der Abfuhr fähig ist und sich über die Gedächtnisspuren der Vorstellungen verbreitet, etwa wie eine elektrische Ladung über die Oberflächen der Körper.

Man kann diese Hypothese, die übrigens bereits unserer Theorie des „Abreagierens* (Vorläufige Mitteilung 1893) zu- grunde liegt, in demselben Sinne verwenden, wie es die Physiker mit der Annahme des strömenden elektrischen Fluidums tun. Gerechtfertigt ist sie vorläufig durch ihre Brauchbarkeit zur Zusammenfassung und Erklärung mannig- faltiger psychischer Zustände.

Wiıen, Ende Jänner 189.

Se Über die Berechtigung, von der Neurasthenie einen bestimmten Symptomenkomplex als „Angstneurose“ abzutrennen.’)

Es ist schwierig, etwas Allgemeingiltiges von der Neu- rasthenie auszusagen, so lange man diesen Krankheitsnamen all das bedeuten läßt, wofür Beard ihn gebraucht hat. Die Neuropathologie, meine ich, kann nur dabei gewinnen, wenn man den Versuch macht, von der eigentlichen Neurasthenie alle jene neurotischen Störungen abzusondern, deren Symp- tome einerseits unter einander fester verknüpft sind als mit den typischen neurasthenischen Symptomen (dem Kopfdruck, der Spinalirritation, der Dyspepsie mit Flatulenz und Obsti- pation), und die andererseits in ihrer Ätiologie und ihrem Mechanismus wesentliche Verschiedenheiten von der typischen neurasthenischen Neurose erkennen lassen. Nimmt man diese Absicht an, so wird man bald ein ziemlich einförmiges Bild der Neurasthenie gewonnen haben. Man wird es dann dahin bringen, schärfer, als es bisher gelungen ist, verschiedene Pseudoneurasthenien (das Bild der organisch vermittelten nasalen Reflexneurose, die nervösen Störungen der Kachexien und der Arteriosklerose, die Vorstadien der progressiven Paralyse und mancher Psychosen) von echter Neurasthenie zu unterscheiden, ferner werden sich — nach Möbius’ Vor- schlag — manche Status nervosi der hereditär Degenerierten abseits stellen lassen, und man wird auch Gründe finden, manche Neurosen, die man heute Neurasthenie heißt, beson- ders intermittierender oder periodischer Natur, vielmehr der Melancholie zuzurechnen. Die einschneidendste Veränderung

2) „Neurologisches Centralblatt“, 1895, Nr. 2.

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bahnt man aber an, wenn man sich entschließt, von der Neurasthenie jenen Symptomenkomplex abzutrennen, den ich im folgenden beschreiben werde, und der die oben auf- gestellten Bedingungen in besonders zureichender Weise er- füllt. Die Symptome dieses Komplexes stehen klinisch ein- ander weit näher als den echt neurasthenischen (d. h. sie kommen häufig zusammen vor, vertreten einander im Krank- heitsverlauf), und Ätiologie wie Mechanismus dieser Neurose sind grundverschieden von der Ätiologie und dem Mechanismus der echten Neurasthenie, wie sie uns nach solcher Sonderung erübrigt.

Ich nenne diesen Symptomenkomplex „Angstneurose“, weil dessen sämtliche Bestandteile sich um das Hauptsymptom der Angst gruppieren lassen, weil jeder einzelne von ihnen eine bestimmte Beziehung zur Angst besitzt. Ich glaubte, mit dieser Auffassung der Symptome der Angstneurose originell zu sein, bis mir ein interessanter Vortrag von E. Hecker!) in die Hände fiel, in welchem ich die näm- liche Deutung mit aller wünschenswerten Klarheit und Voll- ständigkeit dargelegt fand. Hecker löst die von ihm als Äquivalente oder Rudimente des Angstanfalles erkannten Symptome allerdings nicht aus dem Zusammenhange der Neurasthenie, wie ich es beabsichtige; allein dies rührt offenbar daher, daß er auf die Verschiedenheit der ätiologischen Be- dingungen hier und dort keine Rücksicht genommen hat. Mit der Kenntnis dieser letzteren Differenz entfällt jeder Zwang, die Angstsymptome mit demselben Namen wie die echt neurasthenischen zu bezeichnen, denn die sonst will- kürliche Namengebung hat vor allem den Zweck, uns die Aufstellung allgemeiner Behauptungen zu erleichtern.

1. Klinische Symptomatologie der Angstneurose.

Was ich „Angstneurose“ nenne, kommt in vollständiger oder rudimentärer Ausbildung, isoliert oder in Kombination

)) E. Hecker: Über larvierte und abortive Angstzustände bei Neurasthenie. Centralblatt für Nervenheilkunde, Dezember 1893. — Die Angst wird geradezu unter den Hauptsymptomen der Neurasthenie an- geführt in der Studie von Kaan: Der neurasthenische Angstaffekt bei Zwangsvorstellungen und der primordiale Grübelzwang, Wien 189.

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mit anderen Neurosen zur Beobachtung. Die einigermaßen vollständigen und dabei isolierten Fälle sind natürlich die- jenigen, welche den Eindruck, daß die Angstneurose klinische Selbständigkeit besitze, besonders unterstützen. In anderen Fällen steht man vor der Aufgabe, aus einem Symptomen- komplex, welcher einer „gemischten Neurose* entspricht, diejenigen herauszuklauben und zu sondern, die nicht der Neurasthenie, Hysterie u. dgl., sondern der Angstneurose zugehören.

Das klinische Bild der Angstneurose umfaßt folgende Symptome:

1. Die allgemeine Reizbarkeit. Diese ist ein häufiges nervöses Symptom, als solches vielen Status nervosi eigen. Ich führe sie hier an, weil sie bei der Angstneurose konstant vorkommt und theoretisch bedeutsam ist. Gesteigerte Reizbarkeit deutet ja stets auf Anhäufung von Erregung oder auf Unfähigkeit, Anhäufung zu ertragen, also auf absolute oder relative Reizanhäufung. Einer besonderen Hervorhebung wert finde ich den Ausdruck dieser gesteigerten Reizbarkeit durch eine Gehörshyperästhesie, eine Über- empfindlichkeit gegen Geräusche, welches Symptom sicherlich durch die mitgeborene innige Beziehung zwischen Gehörs- eindrücken und Erschrecken zu erklären ist. Die Gehörs- hyperästhesie findet sich häufig als Ursache der Schlaflosig- keit, von welcher mehr als eine Form zur Angstneurose gehört.

2. Die ängstliche Erwartung. Ich kann den Zustand, den ich meine, nicht besser erläutern, als durch diesen Namen und einige beigefügte Beispiele Eine Frau z. B., die an ängstlicher Erwartung leidet, denkt bei jedem Hustenstoß ihres katarrhalisch affizierten Mannes an Influenzapneumonie und sieht im Geiste seinen Leichenzug vorüberziehen. Wenn sie auf dem Wege nach Hause zwei Personen vor ihrem Haustor beisammenstehend sieht, kann sie sich des Gedankens nicht erwehren, daß eines ihrer Kinder aus dem Fenster gestürzt sei; wenn sie die Glocke läuten hört, so bringt man ihr eine Trauerbotschaft u. dgl., während doch in allen diesen Fällen kein besonderer Anlaß zur Verstärkung einer bloßen Möglichkeit vorliegt.

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Die ängstliche Erwartung klingt natürlich stetig ins Normale ab, umfaßt alles, was man gemeinhin als „Ängst- lichkeit, Neigung zu pessimistischer Auffassung der Dinge“ bezeichnet, geht aber so oft als möglich über solche plausible Ängstlichkeit hinaus und ist häufig selbst für den Kranken als eine Art von Zwang erkenntlich. Für eine Form der ängstlichen Erwartung, nämlich für die in bezug auf die eigene Gesundheit, kann man den alten Krankheitsnamen Hypochondrie reservieren. Die Hypochondrie geht nicht immer der Höhe der allgemeinen ängstlichen Erwartung parallel, sie verlangt als Vorbedingung die Existenz von Parästhesien und peinlichen Körperempfindungen, und so wird die Hypochondrie die Form, welche die echten Neu- rastheniker bevorzugen, sobald sie, was häufig geschieht, der Angstneurose verfallen.

Eine weitere Äußerung der ängstlichen Erwartung dürfte die bei moralisch empfindlicheren Personen so häufige Neigung zur Gewissensangst, zur Skrupulosität und Pedanterie sein, die gleichfalls vom Normalen bis zur Steigerung als Zweifelsucht variiert.

Die ängstliche Erwartung ist das Kernsymptom der Neurose; in ihr liegt auch ein Stück von der Theorie der- selben frei zutage. Man kann etwa sagen, daß hier ein Quantum Angst frei flottierend vorhanden ist, welches bei der Erwartung die Auswahl der Vorstellungen beherrscht und jederzeit bereit ist, sich mit irgend einem passenden Vorstellungsinhalt zu verbinden.

3. Es ist dies nicht die einzige Art, wie die fürs Bewußt- sein meist latente, aber konstant lauernde Ängstlichkeit sich äußern kann. Diese kann vielmehr auch plötzlich ins Bewußt- sein hereinbrechen, ohne vom Vorstellungsablauf geweckt zu werden, und so einen Angstanfall hervorrufen. Ein solcher Angstanfall besteht entweder einzig aus dem Angstgefühl ohne jede assoziierte Vorstellung, oder mit der naheliegenden Deutung der Lebensvernichtung, des „Schlagtreffens“, des drohenden Wahnsinns, oder aber dem Angstgefühl ist irgend welche Parästhesie beigemengt (ähnlich der hysterischen Aura), oder endlich mit der Angstempfindung ist eine Störung irgend

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einer oder mehrerer Körperfunktionen, der Atmung, Herz- tätigkeit, der vasomotorischen Innervation, der Drüsentätigkeit verbunden. Aus dieser Kombination hebt der Patient bald das eine, bald das andere Moment besonders hervor, er klagt über „Herzkrampf“, Atemnot“, „Schweißausbrüche“, „Heiß- hunger“ u. dgl., und in seiner Darstellung tritt das Angst- gefühl häufig ganz zurück oder wird recht unkenntlich als ein „Schlechtwerden“, „Unbehagen“ usw. bezeichnet.

4. Interessant und diagnostisch bedeutsam ist nun, daß das Maß der Mischung dieser Elemente im Angstfall ungemein variiert, und daß nahezu jedes begleitende Symptom den Anfall ebensowohl allein konstituieren kann wie die Angst selbst. Es gibt demnach rudimentäre Angstanfälle und Äquivalente des Angstanfalls, wahrscheinlich alle von der gleichen Bedeutung, die einen großen und bis jetzt wenig gewürdigten Reichtum an Formen zeigen. Das genauere Studium dieser larvierten Angstzustände (Hecker) und ihre diagnostische Trennung von anderen Anfällen dürfte bald zur notwendigen Arbeit für den Neuropathologen werden.

Ich füge hier nur die Liste der mir bekannten Formen des Angstanfalls an:

a) Mit Störungen der Herztätigkeit, Herzklopfen, mit kurzer Arrythmie, mit länger anhaltender Tachykardie bis zu schweren Schwächezuständen des Herzens, deren Unter- scheidung von organischer Herzaffektion nicht immer leicht ist; Pseudoangina pectoris, ein diagnostisch heikles Gebiet!

b) Mit Störungen der Atmung, mehrere Formen von nervöser Dyspno&, asthmaartigem Anfall u. dgl. Ich hebe hervor, daß selbst diese Anfälle nicht immer von kenntlicher Angst begleitet sind.

c) Anfälle von Schweißausbrüchen, oft nächtlich.

d) Anfälle von Zittern und Schütteln, die nur zu leicht mit hysterischen verwechselt werden.

e) Anfälle von Heißhunger, oft mit Schwindel ver- bunden.

f) Anfallsweise auftretende Diarrhöen.

g) Anfälle ven lokomotorischem Schwindel.

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h) Anfälle von sogenannten Kongestionen, so ziem- lich alles, was man vasomotorische Neurasthenie genannt hat.

i) Anfälle von Parästhesien (diese aber selten ohne Angst oder ein ähnliches Unbehagen).

5. Nichts als eine Abart des Angstanfalles ist sehr häufig das nächtliche Aufschrecken (Pavor nocturnus der Erwachsenen), gewöhnlich mit Angst, mit Dyspno&, Schweiß u. dgl. verbunden. Diese Störung bedingt eine zweite Form von Schlaflosigkeit im Rahmen der Angstneurose. — Es ist mir übrigens unzweifelhaft geworden, daß auch der Pavor nocturnus der Kinder eine Form zeigt, die zur Angst- neurose gehört. Der hysterische Anstrich, die Verknüpfung der Angst mit der Reproduktion eines hierzu geeigneten Erlebnisses oder Traumes, lassen den Pavor nocturnus der Kinder als etwas Besonderes erscheinen; er kommt aber auch rein vor, ohne Traum oder wiederkehrende Halluzination.

6. Eine hervorragende Sellung in der Symptomengruppe der Angstneurose nimmt der „Schwindel“ ein, der in seinen leichtesten Formen besser als „Taumel“ zu bezeichnen ist, in schwererer Ausbildung als „Schwindelanfall“ mit oder ohne Angstzuden folgenschwersten Symptomen der Neurose gehört. Der Schwindel der Angstneurose ist weder ein Drehschwindel, noch läßt er, wie der Menieresche Schwindel, einzelne Ebenen und Richtungen hervorheben. Er gehört dem loko- motorischen oder koordinatorischen Schwindel an wie der Schwindel bei Augenmuskellähmung; er besteht in einem spezifischen Mißbehagen, begleitet von den Empfindungen, daß der Boden wogt, die Beine versinken, daß es unmöglich ist, sich weiter aufrecht zu halten, und dabei sind die Beine bleischwer, zittern oder knicken ein. Zum Hinstürzen führt dieser Schwindel nie. Dagegen möchte ich behaupten, daß ein solcher Schwindelanfall auch durch einen Anfall von tiefer Ohnmacht vertreten werden kann. Andere ohnmachtartige Zustände bei der Angstneurose scheinen von einem Herz- kollaps abzuhängen.

Der Schwindelanfall ist nicht selten von der schlimmsten Art von Angst begleitet, häufig mit Herz- und Atemstörungen kombiniert. Höhenschwindel, Berg- und Abgrundschwindel

Freud, Neurosenlehre. h)

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finden sich nach meinen Beobachtungen gleichfalls bei der Angstneurose ‚häufig vor; auch weiß ich nicht, ob man noch berechtigt ist, nebenher einen Vertigo a stomacho laeso an- zuerkennen.

7. Auf Grund der chronischen Ängstlichkeit (ängstliche Erwartung) einerseits, der Neigung zum Schwindel-Angstanfall andererseits entwickeln sich zwei Gruppen von typischen Phobien, die‘ erste auf die allgemein physiologischen Be- drobungen, die andere auf die Lokomotion bezüglich. Zur ersten Gruppe gehören die Angst vor Schlangen, Gewitter, Dunkelheit, Ungeziefer u. dgl. sowie die typische moralische Überbedenklichkeit, Formen der Zweifelsucht; hier wird die disponible Angst einfach zur Verstärkung von Abneigungen verwendet, die jedem Menschen instinktiv eingepflanzt sind. Gewöhnlich bildet sich eine zwangsartig wirkende Phobie aber erst dann, wenn eine Reminiszenz an ein Erlebnis hinzukommt, bei welchem diese Angst sich äußern konnte, z. B. nachdem der Kranke ein Gewitter im Freien mit- gemacht hat. Man tut Unrecht, solche Fälle einfach als Fort- dauer starker Eindrücke erklären zu wollen; was diese Erlebnisse bedeutsam und ihre Erinnerung dauerhaft macht, ist doch nur die Angst, die damals hervortreten konnte und heute ebenso hervortreten kann. Mit anderen Worten, solche Eindrücke bleiben kräftig nur bei Personen mit „ängstlicher Erwartung“.

Die andere Gruppe enthält die Agoraphobie mit allen ihren Nebenarten, sämtliche charakterisiert durch die Be- ziehung auf die Lokomotion. Ein vorausgegangener Schwindel- anfall findet sich hierbei häufig als Begründung der Phobie; ich glaube nicht, daß man ihn jedesmal postulieren darf. Gelegentlich sieht man, daß nach einem ersten Schwindel- anfall ohne Angst die Lokomotion zwar beständig von der Sensation des Schwindels begleitet wird, aber ohne Ein- schränkung möglich bleibt, daß dieselbe aber unter den Bedingungen des Alleinseins, der engen Straße u. dgl. versagt, wenn einmal sich zum Schwindelanfall Angst hinzugesellt hat.

Das Verhältnis dieser Phobien zu den Phobien der Zwangsneurose, deren Mechanismus ich in einem früheren

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Aufsatze!) in diesem Blatte aufgedeckt habe, ist folgender Art: Die Übereinstimmung liegt darin, daß hier wie dort eine Vorstellung zwangsartig wird durch die Verknüpfung mit einem disponiblen Affekt. Der Mechanismus der Affekt- versetzung gilt also für beide Arten von Phobien. Bei den Phobien der Angstneurose ist aber 1. dieser Affekt ein monotoner, stets der der Angst; 2. stammt er nicht von einer verdrängten Vorstellung her, sondern erweist sich bei psycho- logischer Analyse als nicht weiter reduzierbar, wie er auch durch Psychotherapie nicht anfechtbar ist. Der Mechanismus der Substitution gilt also für die Phobien der Angstneurose nicht.

Beiderlei Arten von Phobien (oder Zwangsvorstellungen) kommen häufig neben einander vor, obwohl die atypischen Phobien, die auf Zwangsvorstellungen beruhen, nicht notwendig auf dem Boden der Angstneurose erwachsen müssen. Ein sehr häufiger, anscheinend komplizierter Mechanismus stellt sich heraus, wenn bei einer ursprünglich einfachen Phobie der Angstneurose der Inhalt der Phobie durch eine andere Vor- stellung substituiert wird, die Substitution also nachträglich zur Phobie hinzukommt. Zur Substitution werden am häufigsten die „Schutzmaßregeln“ benutzt, die ursprünglich zur Bekämpfung der Phobie versucht worden sind. So entsteht z. B. die Grübelsucht aus dem Bestreben, sich den Gegen- beweis zu liefern, daß man nicht verrückt ist, wie die hypo- chondrische Phobie behauptet: das Zaudern und Zweifeln, vielmehr Repetieren der Folie de doute entspringt dem be- rechtigten Zweifel in die Sicherheit des eigenen Gedanken- ablaufes, da man sich doch so hartnäckiger Störung durch die zwangsartige Vorstellung bewußt ist u. dgl. Man kann daher behaupten, daß auch viele Syndrome der Zwangsneurose, wie die Folie du doute und ähnliches, klinisch, wenn auch nicht begrifflich, der Angstneurose zuzurechnen sind.?)

8. Die Verdauungstätigkeit erfährt bei der Angstneurose nur wenige, aber charakteristische Störungen. Sensationen wie Brechneigung und Übligkeiten sind nichts Seltenes, und

1) Die Abwehr-Neuropsychosen. Neurol. Centralbl.,1894, Nr. 10 u. 11.

2) Obsessions et phobies. R&yue neurologique, 189.

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das Symptom des Heißhungers kann allein oder mit anderen (Kongestionen) einen rudimentären Angstanfall abgeben; als chronische Veränderung, analog der ängstlichen Erwartung, findet man eine Neigung zur Diarrhöe, die zu den seltsamsten diagnostischen Irrtümern Anlaß gegeben hat. Wenn ich nicht irre, ist es diese Diarrhöe, auf welche Möbius!) unlängst in einem kleinen Aufsatze die Aufmerksamkeit gelenkt hat. Ich vermute ferner, Peyers reflektorische Diarrhöe, die er von Erkrankungen der Prostata ableitet), ist nichts anderes als diese Diarrhöe der Angstneurose. Eine reflektorische Beziehung wird dadurch vorgetäuscht, daß in der Ätiologie der Angstneurose dieselben Faktoren ins Spiel kommen, die bei der Entstehung von solchen Prostataaffektionen u. dgl. tätig sind.

Das Verhalten der Magendarmtätigkeit bei der Angst- neurose'zeigt einen scharfen Gegensatz zu der Beeinflussung derselben Funktion bei der Neurasthenie. Mischfälle zeigen oft die bekannte „Abwechslung von Diarrhöe und Ver- stopfung“. Der Diarrhöe analog ist der Harndrang der Angstneurose.

9. Die Parästhesien, die den Schwindel- oder Angst- anfall begleiten können, werden dadurch interessant, daß sie sich, ähnlich wie die Sensationen der hysterischen Aura, zu einer festen Reihenfolge assoziieren; doch finde ich diese assoziierten Empfindungen im Gegensatz zu den hysterischen atypisch und wechselnd. Eine weitere Ähnlichkeit mit der Hysterie wird dadurch erzeugt, daB bei der Angstneurose eine Art von Konversion?) auf körperliche Sensationen stattfindet, die sonst nach Belieben übersehen werden können, z. B. auf die rheumatischen Muskeln. Eine ganze Anzahl sogenannter Rheumatiker, die übrigens auch als solche nachweisbar sind, leidet eigentlich an — Angstneurose. Neben dieser Steigerung der Schmerzempfindlichkeithabe ich bei einer Anzahl von Fällen der Angstneurose eine Neigung zu

ı) Möbius: Neuropathologische Beiträge, 1894, 2. Heft. 2) Peyer: Die nervösen Affektionen des Darmes, Wiener Klinik, Jänner 189.

®) Freud: Abwehr-Neuropsychosen.

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Halluzinationen beobachtet, welch letztere sich nicht als hysterische deuten ließen.

10. Mehrere der genannten Symptome, welche den Angst- anfall begleiten oder vertreten, kommen auch in chronischer Weise vor. Sie sind dann noch weniger leicht kenntlich, da die sie begleitende ängstliche Empfindung undeutlicher aus- fällt als beim Angstanfall. Dies gilt besonders für die Diarrhöe, den Schwindel und die Parästhesien. Wie der Schwindelanfall durch einen Ohnmachtsanfall, so kann der chronische Schwindel durch die andauernde Empfindung großer Hinfälligkeit, Mattig- keit u. dgl. verteten werden.

II. Vorkommen und Ätiologie der Angstneurose.

In manchen Fällen von Angstneurose läßt sich eine Ätiologie überhaupt nicht erkennen. Es ist bemerkenswert, daß in solchen Fällen der Nachweis einer schweren hereditären Belastung selten auf Schwierigkeiten stößt.

Wo man aber Grund hat, die Neurose für eine erwor- bene zu halten, da findet man bei sorgfältigem, dahin zielendem Examen als ätiologisch wirksame Momente eine Reihe von Schädlichkeiten und Einflüssen aus dem Sexual- leben. Dieselben scheinen zunächst mannigfaltiger Natur, lassen aber leicht den gemeinsamen Charakter herausfinden, der ihre gleichartige Wirkung auf das Nervensystem erklärt; sie finden sich ferner entweder allein oder neben anderen banalen Schädlichkeiten, denen man eine unterstützende Wirkung zuschreiben darf. Diese sexuelle Ätiologie der Angstneurose ist so überwiegend häufig nachzuweisen, daß ich mich getraue, für die Zwecke dieser kurzen Mitteilung die Fälle mit zweifelhafter oder andersartiger Ätiologie beiseite zu lassen.

Für die genauere Darstellung der ätiologischen Be- dingungen, unter denen die Angstneurose vorkommt, wird es sich empfehlen, Männer und Frauen gesondert zu behandeln. Die Angstneurose stellt sich bei weiblichen Individuen — nur abgesehen von deren Disposition — in folgenden Fällen ein:

a) als virginale Angst oder Angst der Adoles- centen. Eine Anzahl von unzweideutigen Beobachtungen

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hat mir gezeigt, daß ein erstes Zusammentreffen mit dem sexuellen Problem, eine einigermaßen plötzliche Enthüllung des bisher Verschleierten, z. B. durch den Anblick eines sexuellen Aktes, eine Mitteilung oder Lektüre, bei heran- reifenden Mädchen eine Angstneurose hervorrufen kann, die fast in typischer Weise mit Hysterie kombiniert ist;

b) als Angst der Neuvermählten. Junge Frauen, die bei den ersten Kohabitationen anästhetisch geblieben sind, verfallen nicht selten der Angstneurose, die wieder verschwindet, nachdem die Anästhesie normaler Empfindlichkeit Platz ge- macht hat. Da die meisten jungen Frauen bei solcher anfänglicher Anästhesie gesund bleiben, bedarf es für das Zustandekommen dieser Angst Bedingungen, die ich auch angeben werde;

c) als Angst der Frauen, deren Männer Ejaculatio praecox oder sehr herabgesetzte Potenz zeigen; und

d) deren Männer den Coitus interruptus oder reservatus üben. Diese Fälle gehören zusammen, denn man kann sich bei der Analyse einer großen Anzahl von Beispielen leicht überzeugen, daß es nur darauf ankommt, ob die Frau beim Koitus zur Befriedigung gelangt oder nicht. Im letzteren Falle ist die Bedingung für die Entstehung der Angstneurose ge- geben. Dagegen bleibt die Frau von der Neurose verschont, wenn der mit Ejaculatio praecox behafteteMann den Congressus unmittelbar darauf mit besserem Erfolg wiederholen kann. Der Congressus reservatus mittels des Kondoms stellt für die Frau keine Schädlichkeit dar, wenn sie sehr rasch erregbar und der Mann sehr potent ist; im anderen Falle steht diese Art des Präventivverkehres den anderen an Schädlichkeit nicht nach. Der Coitus interruptus ist fast regelmäßig eine Schädlichkeit; für die Frau wird er es aber nur dann, wenn der Mann ihn rücksichtslos übt, das heißt den Koitus unterbricht, sobald er der Ejaculation nahe ist, ohne sich um den Ablauf der Erregung der Frau zu kümmern. Wartet der Mann im Gegenteile die Befriedigung der Frau ab, so hat ein solcher Koitus für letztere die Bedeutung eines normalen; es erkrankt aber dann der Mann an Angstneurose. Ich habe eine große Anzahl von Beobachtungen gesammelt und analysiert, aus denen obige Sätze hervorgehen ;

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e) als Angst der Witwen und absichtlich Ab- stinenten, nicht selten in typischer Kombination mit Zwangs- vorstellungen;

f) als Angst im Klimakterium während der letzten großen Steigerung der sexuellen Bedürftigkeit.

Die Fälle c), d) und e) enthalten die Bedingungen, unter denen die Angstneurose beim weiblichen Geschlecht am häufigsten und am ehesten unabhängig von hereditärer Dis- position entsteht. An diesen — heilbaren, erworbenen — Fällen von Angstneurose werde ich den Nachweis zu führen versuchen, daß die aufgefundene sexuelle Schädlichkeit wirklich das ätiologische Moment der Neurose darstellt. Ich will nur vorher auf die sexuellen Bedingungen der Angstneurose bei Männern eingehen. Hier möchte ich folgende Gruppen auf- stellen, die sämtlich ihre Analogien bei den Frauen finden.

a) Angst der absichtlich Abstinenten, häufig mit Symptomen der Abwehr (Zwangsvorstellungen, Hysterie) kombiniert. Die Motive, die für absichtliche Abstinenz maß- gebend sind, bringen es mit sich, daß eine Anzahl von hereditär Veranlagten, Sonderlingen u. dgl. zu dieser Kategorie zählt.

b) Angst der Männer mit frustraner Erregung(während des Brautstandes), Personen, die (aus Furcht vor den Folgen des sexuellen Verkehres) sich mit Betasten oder Beschauen des Weibes begnügen. Diese Gruppe von Bedingungen (die übrigens unverändert auf das andere Geschlecht zu über- tragen ist — DBrautschaft, Verhältnisse mit sexueller Schonung) liefert die reinsten Fälle der Neurose.

c) Angst der Männer, die Coitus interruptus üben. Wie schon bemerkt, schädigt der Coitus interruptus die Frau, wenn er ohne Rücksicht auf die Befriedigung der Frau geübt wird; — er wird aber zur Schädlichkeit für den Mann, wenn dieser, um die Befriedigung der Frau zu erzielen, den Coitus willkürlich dirigiert, die Ejaculation aufschiebt. Auf solche Weise läßt sich verstehen, daß von den Ehepaaren, die im Coitus interruptus leben, gewöhnlich nur ein Teil erkrankt. Bei Männern erzeugt der Coitus interruptus übrigens nur selten reine Angstneurose, meist eine Vermengung derselben mit Neurasthenie.

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d) Angst der Männer im Senium. Es gibt Männer, die wie die Frauen ein Klimakterium zeigen und zur Zeit ihrer abnehmenden Potenz und steigenden Libido Angst- neurose produzieren.

Endlich muß ich noch zwei Fälle anschließen, die für beide Geschlechter gelten:

e) Die Neurastheniker infolge von Masturbation verfallen in Angstneurose, sobald sie von ihrer Art der sexuellen Be- friedigung ablassen. Diese Personen haben sich besonders: unfähig gemacht, die Abstinenz zu ertragen.

Ich bemerke hier als wichtig für das Verständnis der Angstneurose, daß eine irgend bemerkenswerte Ausbildung derselben nur bei potent gebliebenen Männern und bei nicht, anästhetischen Frauen zustande kommt. Bei Neurasthenikern, die durch Masturbation bereits schwere Schädigung ihrer Potenz erworben haben, fällt die Angstneurose im Falle der Abstinenz recht dürftig aus und beschränkt sich meist auf Hypochondrie und leichten chronischen Schwindel. Die Frauen sind ja in ihrer Mehrheit als „potent“ zu nehmen; eine wirklich impotente, d. h. wirklich anästhetische Frau ist gleichfalls der Angstneurose wenig zugänglich und erträgt die ange- führten Schädlichkeiten auffälig gut.

Wieweit man etwa sonst berechtigt ist, konstante Be- ziehungen zwischen einzelnen ätiologischen Momenten und einzelnen Symptomen aus dem Komplex der Angstneurose anzunehmen, möchte ich hier noch nicht erörtern.

f) Die letzte der anzuführenden ätiologischen Bedingungen scheint zunächst überhaupt nicht sexueller Natur zu sein. Die Ansstneurose entsteht, und zwar bei beiden Geschlechtern, auch durch das Moment der Überarbeitung, erschöpfender Anstrengung, z. B. nach Nachtwachen, Krankenpflegen und selbst nach schweren Krankheiten.

Der Haupteinwand gegen meine Aufstellung einer sexuellen Ätiologie der Angstneurose wird wohl dahin lauten: derartige abnorme Verhältnisse des Sexuallebens fänden sich so überaus häufig, daß sie überall zur Hand sein müssen, wo man nach ihnen sucht. Ihr Vorkommen in den angeführten

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Fällen von Angstneurose beweise also nicht, daß in ihnen die Ätiologie der Neurose aufgedeckt sei. Übrigens sei die Anzahl der Personen, die Coitus.interruptus u. dgl. treiben, unvergleichlich größer als die Anzahl der mit Agstneurose Behafteten, und die überwiegende Menge der ersteren befände sich bei dieser Schädlichkeit recht wohl.

Ich habe darauf zu erwidern, daß man bei der anerkannt übergroßen Häufigkeit der Neurosen und der Angstneurose speziell ein selten vorkommendes ätiologisches Moment gewiß nicht erwarten dürfe; ferner daß damit geradezu ein Postulat der Pathologie erfüllt sei, wenn sich bei einer ätio- logischen Untersuchung das ’ätiologische Moment noch häufiger nachweisen lasse als dessen Wirkung, da ja für letztere noch andere Bedingungen (Disposition,»Summation der spezifischen Ätiologie, Unterstützung durch andere, banale Schädlichkeiten) erfordert werden können; ferner, daß die detaillierte Zer- gliederung geeigneter Fälle von Angstneurose die Bedeutung des sexuellen Momentes ganz unzweideutig erweist. Ich will mich hier aber nur auf das ätiologische Moment des Coitus interruptus und auf die Hervorhebung einzelner beweisender Erfahrungen beschränken.

1. So lange die Angstneurose bei jungen Frauen noch nicht konstituiert ist, sondern in Ansätzen hervortritt, die immer wieder spontan verschwinden, läßt sich nachweisen, daß jeder solche Schub der Neurose auf einen Koitus mit man- gelnder Befriedigung zurückgeht. Zwei Tage nach dieser Ein- wirkung, bei wenig resistenten Personen am Tage nachher, tritt regelmäßig der Angst- oder Schwindelanfall auf, an den sich andere Symptome der Neurose schließen, um — bei seltenerem ehelichen Verkehr — wieder mit einander abzu- klingen. Eine zufällige Reise des Mannes, ein Aufenthalt im Gebirge, der mit Trennung des Ehepaares verbunden ist, tun gut; die zumeist in erster Linie eingeleitete gynäkologische Behandlung nützt dadurch, daß während ihrer Dauer der eheliche Verkehr aufgehoben ist. Merkwürdigerweise ist der Erfolg der lokalen Behandlung ein vorübergehender, stellt sich die Neurose noch im Gebirge wieder ein, sobald der Mann seinerseits in die Ferien tritt u. dgl. Läßt man als ein

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dieser Ätiologie kundiger Arzt bei noch nicht konstituierter Neurose den Coitus interruptus durch normalen Verkehr er- setzen, so ergibt sich die therapeutische Probe auf die hier aufgestellte Behauptung. Die Angst ist behoben und kehrt ohne neuen, ähnlichen Anlaß nicht wieder.

2. In der Anamnese vieler Fälle von Angstneurose findet man bei Männern wie bei Frauen ein auffälliges Schwanken in der Intensität der Erscheinungen, ja im Kommen und Gehen des ganzen Zustandes. Dieses Jahr war fast ganz gut, das nächstfolgende gräßlich u. dgl., einmal fällt die Besserung zugunsten einer bestimmten Kur aus, die aber beim nächsten Anfall ganz im Stiche gelassen hat u. dgl. m. Erkundigt man sich nun nach Anzahl und Reihenfolge der Kinder und stellt diese Ehechronik dem eigentümlichen Verlauf der Neurose gegenüber, so ergibt sich als einfache Lösung, daß die Perioden von Besserung oder Wohlbefinden mit den Gravidi- täten der Frau zusammenfallen, während welcher natürlich der Anlaß für den Präventivverkehr entfallen war. Dem Manne aber hatte jene Kur, sei es beim Pfarrer Kneipp oder in der hydrotherapeutischen Anstalt, genützt, nach welcher er seine Frau gravid antraf. |

3. Aus der Anamnese der Kranken ergibt sich häufig, daß die Symptome der Angstneurose zu einer bestimmten Zeit die einer anderen Neurose, etwa der Neurasthenie, ab- gelöst und sich an deren Stelle gesetzt haben. Es läßt sich dann ganz regelmäßig nachweisen, daß kurz vor diesem Wechsel des Bildes ein entsprechender Wechsel in der Art der sexuellen Schädigung stattgefunden hat.

Während derartige, nach Belieben zu vermehrende Er- fahrungen dem Arzte für eine gewisse Kategorie von Fällen die sexuelle Ätiologie geradezu aufdrängen, lassen sich andere Fälle, die sonst unverständlich blieben, mittels des Schlüssels der sexuellen Ätiologie wenigstens widerspruchslos verstehen und einreihen. Es sind dies jene sehr zahlreichen Fälle, in denen zwar alles vorhanden ist, was wir bei der vorigen Kategorie gefunden haben, die Erscheinungen der Angst- neurose einerseits, das spezifische Moment des Coitus inter- ruptus andererseits, wo aber noch etwas anderes sich ein-

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schiebt, nämlich ein langes Intervall zwischen der vermeint- lichen Ätiologie und deren Wirkung, und etwa noch ätio- logische Momente nicht sexueller Natur. Da ist z. B. ein Mann, der auf die Nachricht vom Tode seines Vaters einen Herzanfall bekommt und von da an der Angstneurose verfallen ist. Der Fall ıst nicht zu verstehen, denn der Mann war bisher nicht nervös; der Tod des hochbejahrten Vaters erfolgte keineswegs unter besonderen Umständen, und man wird zugeben, daß das normale, erwartete Ableben eines alten Vaters nicht zu den Erlebnissen gehört, die einen gesunden Erwachsenen krank zu machen pflegen. Vielleicht wird die ätiologische Analyse durchsichtiger, wenn ich hinzunehme, daß dieser Mann seit 11 Jahren den Coitus interruptus mit Rücksicht auf seine Frau ausübt. Die Erscheinungen sind wenigstens genau die nämlichen, wie sie bei anderen Personen nach kurzer derartiger sexueller Schädigung und ohne Da- zwischenkunft eines anderen Traumas auftreten. Ähnlich zu beurteilen ist der Fall einer Frau, deren Angstneurose nach dem Verlust eines Kindes ausbricht, oder des Studenten, der in der Vorbereitung zu seiner letzten Staatsprüfung durch die Angstneurose gestört wird. Ich finde die Wirkung hier wie dort nicht durch die angegebene Ätiologie erklärt. Man muß sich nicht beim Studieren „überarbeiten“, und eine gesunde Mutter pflegt auf den Verlust eines Kindes nur mit normaler Trauer zu reagieren. Vor allem aber würde ich erwarten, daß der Student durch Überarbeitung eine Cephalasthenie, die Mutter in unserem Beispiele eine Hysterie acquirieren sollte. Daß sie beide Angstneurose bekommen, veranlaßt mich Wert darauf zu legen, daß die Mutter seit 8 Jahren im ehelichen Coitus interruptus lebt, der Student aber seit 3 Jahren ein warmes Liebesverhältnis mit einem „anständigen“ Mädchen unterhält, das er nicht schwängern darf.

Diese Ausführungen laufen auf die Behauptung hinaus, daß die spezifische sexuelle Schädlichkeit des Coitus inter- ruptus dort, wo sie nicht imstande ist, für sich allein die Angstneurose hervorzurufen, doch wenigstens zu ihrer Er- werbung disponiert. Die Angstneurose bricht dann aus, sobald zur latenten Wirkung des spezifischen Momentes die

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Wirkung einer anderen, banalen Schädlichkeit hinzutritt. Letztere kann das spezifische Moment quantitativ ver- treten, aber nicht qualitativersetzen. Das spezifische Moment bleibt stets dasjenige, welches die Form der Neurose bestimmt. Ich hoffe, diesen Satz für die Ätiologie der Neu- rosen auch im größeren Umfang erweisen zu können. Ferner ist in den letzten Erörterungen die an sich nicht unwahrscheinliche Annahme enthalten, daß eine sexuelle Schäd- lichkeit wie der Ooitus interruptus sich durch Summation zur Geltung bringt. Je nach der Disposition des Individuums und der.sonstigen Belastung von dessen Nervensystem wird es kürzere oder längere Zeit brauchen, ehe der Effekt dieser Summation sichtbar wird. Die Individuen, welche den Coitus interruptus scheinbar ohne Nachteil ertragen, werden in Wirk- lichkeit durch denselben zu Störungen der Angstneurose dis- poniert, die irgend einmal spontan oder nach einem banalen, sonst unangemessenen Trauma losbrechen können, gerade wie der chronische Alkoholiker auf dem Wege der Summation endlich eine Cirrhose oder andere Erkrankung entwickelt oder unter dem Einfluß eines Fiebers in ein Delirium verfällt.

III. Ansätze zu einer Theorie der Angstneurose.

Die nachstehenden Ausführungen beanspruchen nichts als den Wert eines ersten, tastenden Versuches, dessen Be- urteilung die Aufnahme der im vorigen enthaltenen Tat- sachen nicht beeinflussen sollte. Die Würdigung dieser „Iheorie der Angstneurose“ wird ferner noch dadurch er- schwert, daß sie bloß einem Bruchstück aus einer umfassenderen Darstellung der Neurosen entspricht.

In dem bisher über die Angstneurose Vorgebrachten sind bereits einige Anhaltspunkte für einen Einblick in den Me- chanismus dieser Neurose enthalten. Zunächst die Vermutung, es dürfte sich um eine Anhäufung von Erregung handeln, sodann die überaus wichtige Tatsache, daß die Angst, die den Erscheinungen der Neurose zugrunde liegt, keine psychische Ableitung zuläßt. Eine solche wäre z. B. vorhanden, wenn sich als Grundlage der Angstneu- rose ein einmaliger oder wiederholter, berechtigter Schreck

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fände, der seither die Quelle der Bereitschaft zur Angst ab- gäbe. Allein dies ist nicht der Fall; durch einen einmaligen Schreck kann zwar eine Hysterie oder eine traumatische Neurose erworben werden, nie aber eine Angstneurose. Ich habe, da sich unter den Ursachen der Angstneurose der Coitus interrputus so sehr in den Vordergrund drängt, anfangs gemeint, die Quelle der kontinuierlichen Angst könnte in der beim Akte jedesmal sich wiederholenden Furcht liegen, die Technik könnte mißglücken und demnach Konzeption erfolgen. Ich habe aber gefunden, daß dieser Gemütszustand der Frau oder des Mannes während des Coitus interruptus für die Entstehung der Angstneurose gleichgiltig ist, daß die gegen die Folgen einer möglichen Konzeption im Grunde gleichgiltigen Frauen der Neurose ebenso ausgesetzt sind wie die vor dieser Möglich- keit Schaudernden, und daß es nur darauf ankam, welcher Teil bei dieser sexuellen Technik seine Befriedigung einbüßte.

Einen weiteren Anhaltspunkt bietet die noch nicht er- wähnte Beobachtung, daß in ganzen Reihen von Fällen die Angstneurose mit der deutlichsten Verminderung der sexuellen Libido, der psychischen Lust, einhergeht, so daß die Kranken auf die Eröffnung, ihr Leiden rühre von „ungenügender Befriedigung“, regelmäßig antworten : Das seiunmöglich, gerade jetzt sei alles Bedürfnis bei ihnen erloschen. Aus all diesen Andeutungen, daß es sich um Anhäufung von Erregung handle, daß die Angst, welche solcher angehäufter Erregung wahrscheinlich entspricht, somatischer Herkunft sei, so daß also somatische Erregung angehäuft werde, ferner daß diese somatische Erregung sexueller Natur sei, und daß eine Ab- nahme der psychischen Beteiligung an den Sexualvorgängen nebenher gehe — alle diese Andeutungen, sage ich, begün- stigen die Erwartung, der Mechanismus der Angst- neurose sei in der Ablenkung der somatischen Sexualerregung vom Psychischen und einer da- durch verursachtenabnormen Verwendungdieser Erregung zu suchen.

Man kann sich diese Vorstellung vom Mechanismus der Angstneurose klarer machen, wenn man folgende Betrachtung über den Sexualvorgang akzeptiert, die sich zunächst auf

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den Mann bezieht. Im geschlechtsreifen männlichen Organis- mus wird — wahrscheinlich kontinuierlich — die somatische Sexualerregung produziert, die periodisch zu einem Reiz für das psychische Leben wird. Schalten wir, um unsere Vorstellungen darüber besser zu fixieren, ein, daß diese somatische Sexualerregung sich als Druck auf die mit Nerven- endigungen versehene Wandung der Samenbläschen äußert, so wird diese viszerale Erregung zwar kontinuierlich an- wachsen, aber erst von einer gewissen Höhe an imstande sein, den Widerstand der eingeschalteten Leitung bis zur Hirnrinde zu überwinden und sich als psychischer Reiz zu äußern. Dann aber wird die in der Psyche vorhandene sexuelle Vorstellungsgruppe mit Energie ausgestattet, und es entsteht der psychische Zustand libidinöser Spannung, welcher den Drang nach Aufhebung dieser Spannung mit sich bringt. Eine solche psychische Entlastung ist nur auf einem Wege möglich, den ich als spezifische oder adäquate Aktion bezeichnen will. Diese adäquate Aktion besteht für den männ- lichen Sexualtrieb in einem komplizierten spinalen Reflexakt, der die Entlastung jener Nervenendigungen zur Folge hat, und in allen psychisch zu leistenden Vorbereitungen für die Auslösung dieses Reflexes. Etwas anderes als die adäquate Aktion würde nichts fruchten, denn die somatische Sexual- erregung setzt sich, nachdem sie einmal den Schwellenwert erreicht hat, kontinuierlich in psychische Erregung um; es muß durchaus dasjenige geschehen, was die Nervenendigungen von dem auf sie lastenden Druck befreit, somit die ganze derzeit vorhandene somatische Erregung aufhebt und der subkortikalen Leitung gestattet, ihren Widerstand herzustellen.

Ich werde es mir versagen, kompliziertere Fälle des Sexualvorganges in ähnlicher Weise darzustellen. Ich will nur noch die Behauptung aufstellen, daß dieses Schema im wesentlichen auch auf die Frau zu übertragen ist, trotz aller das Problem verwirrenden, artefiziellen Verzögerung und Verkümmerung des weiblichen Geschlechtstriebes. Es ist auch bei der Frau eine somatische Sexualerregung anzunehmen und ein Zustand, in dem diese Erregung psychischer Reiz wird, Libido und den Drang nach der spezifischen Aktion

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hervorruft, an welche sich das Wollustgefühl knüpft. Nur ist man bei der Frau nicht imstande, anzugeben, was etwa der Entspannung der Samenbläschen hier analog wäre.

In den Rahmen dieser Darstellung des Sexualvorganges läßt sich nun sowohl die Ätiologie der echten Neurasthenie, als die der Angstneurose eintragen. Neurasthenie entsteht jedesmal, wenn die adäquate (Aktion) Entlastung durch eine minder adäquate ersetzt wird, der normale Koitus unter den günstigsten Bedingungen also durch eine Masturbation oder spontane Pollution; zur Angstneurose aber führen alle Momente, welche die psychische Verarbeitung der somatischen Sexual- erregung verhindern. Die Erscheinungen der Angstneurose kommen zustande, indem die von der Psyche abgelenkte somatische Sexualerregung sich subkortikal, in ganz und gar nicht adäquaten Reaktionen ausgibt.

Ich will es nun versuchen, die vorhin angegebenen ätiologischen Bedingungen der Angstneurose daraufhin zu prüfen, ob sie den von mir aufgestellten gemeinsamen Charakter erkennen lassen. Als erstes ätiologisches Moment habe ich für den Mann die absichtliche Abstinenz angeführt. Abstinenz besteht in der Versagung der spezifischen Aktion, die sonst auf die Libido erfolgt. Eine solche Versagung wird zwei Konsequenzen haben können, nämlich, daß die somatische Erregung sich anhäuft, und dann zunächst, daß sie auf andere Wege abgelenkt wird, auf denen ihr eher Entladung winkt, als auf dem Wege über die Psyche. Es wird also die Libido endlich sinken und die Erregung subkortikal als Angst sich äußern. Wo die Libido nicht verringert wird, oder die somatische Erregung auf kurzem Wege in Pollutionen ver- ausgabt wird, oder infolge der Zurückdrängung wirklich ver- siegt, da entsteht eben alles andere als Angstneurose. Auf solche Weise führt die Abstinenz zur Angstneurose. Die Abstinenz ist aber auch das Wirksame an der zweiten ätiologischen Gruppe, der frustranen Erregung. Der dritte. Fall, der des rücksichtsvollen Coitus reservatus, wirkt da- durch, daß er die psychische Bereitschaft für den Sexual- ablauf stört, indem er neben der Bewältigung des Sexual- affektes eine andere, ablenkende, psychische Aufgabe einführt.

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Auch durch diese psychische Ablenkung schwindet allmählich die Libido, der weitere Verlauf ist dann derselbe wie im Falle der Abstinenz. Die Angst im Senium (Klimakterium der Männer) erfordert eine andere Erklärung. Hier läßt die Libido nicht nach; es findet aber, wie während des Klımak- teriums der Weiber, eine solche Steigerung in der Pro- duktion der somatischen Erregung statt, daB die Psyche für die Bewältigung derselben sich als relativ insuffizient erweist.

Keine größeren Schwierigkeiten bereitet die Subsum- mierung der ätiologischen Bedingungen bei der Frau unter dem angeführten Gesichtspunkt. Der Fall der virginalen Angst ist besonders klar. Hier sind eben die Vorstellungsgruppen noch nicht genug entwickelt, mit denen sich die somatische Sexualerregung verknüpfen soll. Bei der anästhetischen Neu- vermählten tritt die Angst nur dann auf, wenn die ersten Kohabitationen ein genügendes Maß von somatischer Erregung wecken. Wo die lokalen Zeichen solcher Erregtheit (wie spontane Reizempfindung, Harndrang u. dgl.) fehlen, da bleibt auch die Angst aus. Der Fall der Ejaculatio praecox, des Coitus interruptus, erklärt sich ähnlich wie beim Manne da- durch, daß für den psychisch unbefriedigenden Akt allmählich die Libido schwindet, während die dabei wachgerufene Er- regung subkortikal ausgegeben wird. Die Herstellung einer Entfremdung zwischen dem Somatischen und dem Psychischen im Ablauf der Sexualerregung erfolgt beim 'Weibe rascher und ist schwerer zu beseitigen als beim Manne. Der Fall der Witwenschaft und der gewollten Abstinenz sowie der Fall des Klimakteriums erledigt sich beim Weibe wohl ebenso wie beim Manne, doch kommt für den Fall der Abstinenz gewiß noch die absichtliche Verdrängung des sexuellen Vorstellungskreises hinzu, zu welcher die mit der Versuchung kämpfende abstinente Frau sich häufig ent- schließen muß, und ähnlich mag in der Zeit der Menopause der Abscheu wirken, den die alternde Frau gegen die über- groß gewordene Libido empfindet.

Auch die beiden zuletzt angeführten ätiologischen Bedingungen scheinen sich ohne Schwierigkeit einzuordnen.

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Die Angstneigung der neurasthenisch gewordenen Ma- sturbanten erklärt sich daraus, daß diese Personen so leicht in den Zustand der „Abstinenz“ geraten, nachdem sie sich so lange gewöhnt hatten, jeder kleinen Quantität somatischer Erregung eine allerdings fehlerhafte Abfuhr zu schaffen. Endlich läßt der letzte Fall, die Entstehung der Angstneurose durch schwere Krankheit, Überarbeitung, erschöpfende Krankenpflege u. dgl., in Anlehnung an die Wirkungsweise des Coitus interruptus die zwanglose Deutung zu, die Psyche werde hier durch Ablenkung insuffizient zur Bewältigung der somatischen Sexualerregung, einer Aufgabe, die ihr ja kon- tinuierlich obliegt. Man weiß, wie tief unter denselben Be- dingungen die Libido sinken kann, und man hat hier ein schönes Beispiel einer Neurose, die zwar keine sexuelle Ätiologie, aber doch einen sexuellen Mechanismus erkennen läßt.

Die hier entwickelte Auffassung stellt die Symptome der Angstneurose gewissermaßen als Surrogate der unter- lassenen spezifischen Aktion auf die Sexualerregung dar. Ich erinnere zur weiteren Unterstützung derselben daran, daß auch beim normalen Koitus die Erregung sich nebstbei als Atembeschleunigung, Herzklopfen, Schweißausbruch, Kon- gestion u. dgl. ausgibt. Im entsprechenden Angstanfall unserer Neurose hat man die Dyspno&, das Herzklopfen u. dgl. des Koitus isoliert und gesteigert vor sich.

Es könnte noch gefragt werden: Warum gerät denn das Nervensystem unter solchen Umständen, bei psychischer Unzulänglichkeit zur Bewältigung der Sexualerregung, in den eigentümlichen Affektzustand der Angst? Darauf ist andeutungsweise zu erwidern: Die Psyche gerät in den Affekt der Angst, wenn sie sich unfähig fühlt, eine von außen nahende Aufgabe (Gefahr) durch entsprechende Reaktion zu erledigen; sie gerät in die Neurose der Angst, wenn sie sich unfähig merkt, die endogen entstandene (Sexual-) Er- regung auszugleichen. Sie benimmt sich also, als projizierte sie diese Erregung nach außen. Der Affekt und die ihm entsprechende Neurose stehen in fester Beziehung zu einander, der erstere ist die Reaktion auf eine

Freud, Nenrosenlehre, 6

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exogene, die letztere die Reaktion auf die analoge endogene Erregung. Der Affekt ist ein rasch vorübergehender Zustand, die Neurose ein chronischer, weil die exogene Erregung wie ein einmaliger Stoß, die endogene wie eine konstante Kraft wirkt. Das Nervensystem reagiert in der Neurose gegen eine innere Erregungsquelle, wie in dem entsprechenden Affekt gegen eine analoge äußere. IV. Beziehung zu anderen Neurosen.

Es erübrigen noch einige Bemerkungen über die Beziehungen der Angstneurose zu den anderen Neurosen nach Vorkommen und innerer Verwandtschaft.

Die reinsten Fälle von Angstneurose sind auch meist, die ausgeprägtesten. Sie finden sich bei potenten jugend- lichen Individuen, bei einheitlicher Ätiologie und nicht zu langem Bestande des Krankseins.

Häufiger ist allerdings das gleichzeitige und gemein- same Vorkommen von Angstsymptomen mit solchen der Nenrasthenie, Hysterie, der Zwangsvorstellungen, der Melan- cholie. Wollte man sich durch solche klinische Vermengung abhalten lassen, die Angstneurose als eine selbständige Einheit anzuerkennen, so müßte man konsequenterweise auch auf die mühsam erworbene Trennung von Hysterie und Neurasthenie wieder verzichten.

Für die Analyse der „gemischten Neurosen“ kann ich den wichtigen Satz vertreten: Wo sich eine gemischte Neurose vorfindet, da läßt sich eine Vermengung mehrerer spezifischer Ätiologien nachweisen.

Eine solche Vielheit ätiologischer Momente, die eine gemischte Neurose bedingt, kann bloß zufällig zustande kommen, etwa indem eine neu hinzutretende Schädlichkeit ihre Wir- kungen zu denen einer früher vorhandenen addiert; zum Beispiel eine Frau, die von jeher Hysterica war, tritt zu einer gewissen Zeit ihrer Ehe in den Coitus reservatus ein und erwirbt jetzt zu ihrer Hysterie eine Angstneurose; ein Mann, der bisher masturbiert hatte und neurasthenisch wurde, wird Bräutigam, erregt sich bei seiner Braut, und jetzt gesellt sich zur Neurasthenie eine frische Angstneurose hinzu.

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In anderen Fällen ist die Mehrheit ätiologischer Momente keine zufällige, sondern das eine derselben hat das andere mit zur Wirkung gebracht; zum Beispiel eine Frau, mit welcher ihr Mann Coitus reservatus ohne Rücksicht auf ihre Befriedigung übt, sieht sich genötigt, die peinliche Erregung nach einem solchen Akt durch Masturbation zu beenden; sie zeigt infolgedessen nicht reine Angstneurose, sondern daneben Symptome von Neurasthenie; eine zweite Frau wird unter derselben Schädlichkeit mit lüsternen Bildern zu kämpfen haben, deren sie sich erwehren will, und wird auf solche Weise durch den Coitus interruptus nebst der Angstneurose Zwangsvorstellungen erwerben; eine dritte Frau endlich wird infolge des Coitus interruptus die Neigung zu ihrem Manne einbüßen, eine andere Neigung erwerben, welche sie sorg- fältig geheim hält, und wird infolgedessen ein Gemenge von Angstneurose und Hysterie zeigen.

In einer dritten Kategorie von gemischten Neurosen ist der Zusammenhang der Symptome ein noch innigerer, indem die nämliche ätiologische Bedingung gesetzmäßig und gleichzeitig beide Neurosen hervorruft. So zum Beispiel erzeugt die plötzliche sexuelle Aufklärung, die wir bei der virginalen Angst gefunden haben, immer auch Hysterie; die allermeisten Fälle von absichtlicher Abstinenz verknüpfen sich von Anfang an mit echten Zwangsvorstellungen; der Coitus interruptus der Männer scheint mir niemals reine Angstneurose provozieren zu können, sondern stets eine Vermengung der- selben mit Neurasthenie u. dgl.

Es geht aus diesen Erörterungen hervor, daB man die ätiologischen Bedingungen des Vorkommens noch unterscheiden muß von den spezifischen ätiologischen Momenten der Neu- rosen. Erstere, zum Beispiel der Coitus interruptus, die Masturbation, die Abstinenz, sind noch vieldeutig und können ein jedes verschiedene Neurosen produzieren; erst die aus ihnen abstrahierten ätiologischen Momente, wie inadäquate Entlastung, psychische Unzulänglichkeit, Ab- wehr mit Substitution haben eine unzweideutige und spezifische Beziehung zur Ätiologie der einzelnen großen Neurosen.

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Ihrem inneren Wesen nach zeigt die Angstneurose die interessantesten Übereinstimmungen und Verschiedenheiten gegen die anderen großen Neurosen, besonders gegen Neura- sthenie und Hysterie. Mit der Neurasthenie teilt sie den einen Hauptcharakter, daß die Erregungsquele, der Anlaß zur Störung, auf somatischem Gebiete liegt, anstatt wie bei Hysterie und Zwangsneurose auf psychischem. Im übrigen läßt sich eher eine Art von Gegensätzlichkeit zwischen den Symptomen der Neurasthenie und denen der, Angstneurose erkennen, die etwa in den Schlagworten: Anhäufung — Verarmung an Erregung, ihren Ausdruck fände. Diese Gegensätzlichkeit hindert nicht, daß sich die beiden Neurosen mit einander vermengen, zeigt sich aber doch darin, daß die extremsten Formen in beiden Fällen auch die reinsten sind.

Mit der Hysterie zeigt die Angstneurose zunächst eine Reihe von Übereinstimmungen in der Symptomatologie, deren genauere Würdigung noch aussteht. Das Auftreten der Er- scheinungen als Dauersymptome oder in Anfällen, die auraartig gruppierten Parästhesien, die Hyperästhesien und Druckpunkte, die sich bei gewissen Surrogaten des Angstanfalles, bei der Dyspno& und dem Herzanfall finden, die Steigerung der etwa organisch berechtigten Schmerzen (durch Konversion): — diese und andere gemeinschaftliche Züge lassen sogar ver- muten, daß manches, was man der Hysterie zurechnet, mit mehr Fug und Recht zur Angstneurose geschlagen werden dürfte. Geht man auf den Mechanismus der beiden Neurosen ein, soweit er sich bis jetzt hat durchschauen lassen, so ergeben sich Gesichtspunkte, welche die Angstneurose geradezu als das somatische Seitenstück zur Hysterie erscheinen lassen. Hier wie dort Anhäufung von Erregung — worin vielleicht die vorhin geschilderte Ähnlichkeit der Symptome gegründet ist —; hier wie dort eine psychische Unzulänglichkeit, der zufolge abnorme somatische Vorgänge zu- stande kommen. Hier wie dort tritt an Stelle einer psychischen Verarbeitung eine Ablenkung der Erregung in das Somatische ein; der Unterschied liegt bloB darin, daß die Erregung, in deren Verschiebung sich die Neurose äußert, bei der Angstneurose eine rein somatische (die somatische

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Sexualerregung), bei der Hysterie eine psychische (durch Konflikt hervorgerufene) ist. Es kann daher nicht Wunder nehmen, daß Hysterie und Angstneurose sich gesetzmäßig miteinander kombinieren, wie bei der „virginalen Angst“ oder der „sexuellen Hysterie“, daß die Hysterie eine Anzahl von Symptomen einfach der Angstneurose entlehnt u. dgl. Diese innigen Beziehungen der Angstneurose zur Hysterie geben auch ein neues Argument ab, um die Trennung der Angstneurose von der Neurasthenie zu fordern; denn verweigert man diese, so kann man auch die so mühsam erworbene und für die Theorie der Neurosen so unentbehr- liche Unterscheidung von’ Neurasthenie und Hysterie nicht mehr aufrecht erhalten.

Wien, im Dezember 1894.

1.

Obsessions et phobies. Leur mecanisme psychique et leur 6tiologie.')

Je commencerai par contester deux assertions, qui se trouvent souvent repetees sur le compte des syndromes: „obsessions et phobies“. I faut dire: 1° quils ne se rattachent pas & la neurasthenie propre, puisque les malades atteints de ces symptömes sont aussi souvent des neurastheniques que non; 2° quil n’est pas justifie de les faire dependre de la degöneration mentale, parce quils se trouvent chez de personnes pas plus degenerees que la plupart des neyrosiques en general, parce quils s’amendent quelquefois et qu’on par- vient möme quelquefois & les guerir?).

Les obsessions et les phobies sont des nevroses & part, d’un mecanisme special et d’une e£tiologie que j’ai reussi a mettre en Jumiere dans un certain nombre de cas, et qui, je l’espere, se montreront de möme dans bon nombre de cas nouveaux.

Quant & la division du sujet je propose d’abord d’ecarter une classe d’obsessions intenses, qui ne sont autre chose que des souvenirs, des images non alterees d’evenements importants. Je citerai, par exemple, l’obsession de Pascal qui croyait toujours voir un abime & son cöte gauche, „depuis qu’il avait manque d’ötre precipite dans la Seine avec son carrosse“. Ces obsessions et phobies, qu’on pourrait nommer fraumatiques, se rattachent aux symptömes de l’hysterie.

I) Revue neurologique, III, 189.

2) Je suis tres content de trouver que les auteurs les plus recents sur notre sujet expriment des opinions voisines de la mienne. Voir: Ge&lineau, Des peurs maladives ou phobies, 1894, et Hack Tuke, On imperative ideas, Brain, 139.

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Ce groupe & part il faut distinguer: A) les obsessions vraies; B) les phobies. La difference essentielle est la suivante.

I y a dans toute obsession deux choses: 1° une idee qui s’impose au malade; 2° un &tat &motif associe. Or, dans la classe des phobies, cet etat &motif est toujours Fangoisse, pendant que dans les obsessions vraies ce peut ötre au möme titre que l’anxiete un autre etat &motif, comme le doute, le remords, la colere. Je tächerai d’abord d’expliquer le mecanisme psychologique vraiment remarquable des obsessions vraies, qui est bien different de celui des phobies.

I.

Dans beaucoup d’obsessions vraies, il est bien &vident que l’etat emotif est la chose principale, puisque cet etat persiste inaltere pendant que l’id6e associee est variee. Par exemple, la fille de l’observation I, avait des remords, un peu en raison de tout, d’avoir vole, maltraite ses seurs, fait de la fausse monnaie, etc. Les personnes qui doutent, doutent de beaucoup de choses & la fois ou successivement. C’est l’etat emotif qui, dans ces cas, reste le möme: l’id&e change. En d’autres cas lıdee aussi semble fixee, comme chez la fille de l’observation IV, qui poursuivait d’une haine incompröhensible les servantes de la maison en changeant pourtant de personne.

Eh bien, une analyse psychologique scrupuleuse de ces cas montre que l’etat dmotif, comme tel, est toujours justifie. La fille I, qui a des remords, a de bonnes raisons; les femmes de l’observation III qui doutaient de leur resistance contre des tentations savaient bien pourquoi; la fille de l’observation IV, qui detestait les servantes, avait bien le droit de se plaindre, etc. Seulement, et c’est dans ces deux caracteres que consiste l’empreinte pathologique: 1) Vetat Eemotif s’est eternise, 2) Yide associee m’est plus Pidee juste, Videe originale, en rapport avec Vetiologie de. lobsession, elle en est um remplacant, une substitution.

La preuve en est qu’on peut toujours trouver dans les antecedents du malade &ü l’origine de l’obsession, l’idee originale, substitude. Les idees substitueces ont des caracteres communs, elles correspondent & des impressions vraiment penibles de

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la vie sexuelle de l'individu que celui-ci s’est efforce d’oublier. D areussi seulement a remplacer l’idee inconciliable par une autre

%

idee mal appropriee & s’associer & l’etat emotif, qui de son cöte est rest& le möme. Ü’est cette mesalliance de l’&tat emotif et, de l’idee associee qui rend compte du caractere d’absurdit6 propre aux obsessions. Je veux rapporter mes observations, et donner une tentative d’explication theorique comme conclusion.

Obs. L — Une fille qui se faisait des reproches, qu’elle savait ab- surdes, d’avoir vole, fait de la fausse monnaie, de s’ötre conjuree, etc., selon sa lecture journaliere.

Bedressement de la substitution. — Elle-se reprochait l’onanisme qu’elle pratiquait en secret sans pouvoir y renoncer.

Elle fut guerie par une observation scrupuleuse qui l’emp£cha de se masturber.

Obs. II. — Jeune homme, etudiant en medecine, qui souffrait d’une obsession analogue. Il se reprochait toutes les actions immorales: d’avoir tue sa cousine, deflore sa saur, incendie une maison, etc. Il parvint jusqu’& la necessite de se retourner dans la rue pour voir s’il n’avait pas encore tu& le dernier passant.

Redressement de la substitution. — D avait lu, dans un livre quasi- medical, que l’onanisme, auquel il etait sujet, abimait la morale, et il s’en etait &mu.

Obs. II. — Piusieurs femmes qui se plaignaient de l’obsession de se jeter par la fenötre, de blesser leurs enfants avec des couteaux, eiseaux, etc.

Redressement. — Obsessions de tentations typiques. C’etaient des femmes qui, pas du tout satisfaites dans le mariage, se debattaient contre les desirs et les id6es voluptueuses qui les hantaient & la vue d’autres hommes.

Obs. IV. — Une fille qui parfaitement saine d’esprit et tres intelligente montrait une haine incontrölable contre les servantes de Ta maison, qui s’&tait eveillde & l’occasion d’une servante effrontee, et s’etait transmise depuis de fille en fille, jusqu’& rendre le menage impossible. C’etait un sentiment m&lö de haine et de degoüt. Elle donnait comme motif que les saletes de ces filles lui gätaient son idee de l’amour.

Redressement. — Cette fille avait ete t&moin involontaire d’un rendez-vous amoureux de sa m£re. Elle s’etait cache le visage, bouche& les oreilles, et s’etait donne la plus grande peine pour oublier la scene, qui la degoütait et l’aurait mise dans l’impossibilit6 de rester avec sa m£re qu’elle aimait tendrement. Elle y reussit, mais la colere, de ce qu’on lui avait souill& l’image de l’amour, persista en elle, et cet etat Emotif ne tarda pas & s’associer l’id&e d’une personne pouvant remplacer la mere.

Obs. V. — Une jeune fille s’etait presqüe completement isolee en consequence de la peur obsedante de l’incontinence des urines. Elle ne

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pouvait plus quitter sa chambre ou recevoir une visite sans avoir urine nombre de fois.

Chez elle et en repos complet la peur n’existait pas.

Redressement. — C’ötait une obsession de tentation ou de mefiance. Elle ne se mefiait pas de sa vessie mais de sa rösistance contre une impulsion amoureuse. L’origine de l’obsession le montrait bien. Une fois, au theätre, elle avait senti & la vue d’un homme qui hui plaisait une envie amoureuse accompagn&e (comme toujours dans la pollution spontanee des femmes) de l’envie d’uriner. Elle fut oblige & quitter le the&ätre, et de ce moment elle &tait en proie & la peur d’avoir la möme sensation, mais l’envie d’uriner s’etait substitu&e & l’envie amoureuse. Elle gu£rit comple&tement.

Les observations enumerees, bien qu’elles montrent un degr& variable de complexite, ont ceci de commun, que l’idee originale (inconciliable) est substituee par une autre idee, id6e remplacante. Dans les observations qui vont suivre maintenant, l’idee originale est aussi remplac&e mais non par une autre idee; elle se trouve substituee par des actes ou impulsions qui ont servi & l’origine comme soulagements ou procedes protecteurs, et qui maintenant se trouvent en asso- ciation grotesque avec un &tat Eemotif qui ne leur convient pas mais qui est reste le mäme, et aussi justifi& qu’& l’origine.

Obs. VI. — Obsession d’arithmomanie. — Une femme avait con- tract& le besoin de compter toujours les planches du parquet, les marches de l’escalier, etc., ce qu’elle faisait dans un etat d’angoisse ridicule.

Redressement. — Elle ayait commence a compter pour se distraire de ses id&es obsedantes (de tentation). Elle y avait reussi, mais l’impul- sion de compter s’etait substitu&e ä l’obsession primitive,

Obs. VIL — Obsession de „Grübelsucht“ (folie de speculation). Une femme souffrait d’attaques de cette obsession, qui ne cessaient qu’aux temps de maladie, pour y laisser la place & des peurs hypo- condriaques. Le sujet de l’attaque etait ou une partie du corps ou une fonction, par exemple, la respiration: Pourquoi faut-il respirer? Si je ne voulais respirer? etc.

Redressement. — Tout d’abord elle avait souffert de peur de devenir folle, phobie hypochondriaque assez commune chez les femmes non satisfaites par leur mari, comme elle &tait. Pour se garantir quelle nwallait pas devenir folle, qu’elle jouissait encore de son intelligence, elle avait commence & se poser des questions, & S’occuper de probl&mes serieux. Cela la tranquillisait d’abord, mais avec le temps cette habitude de la speculation se substituait & la phobie. Depuis plus de quinze ans des periodes de peur (pathophobie) et de folie de speculation alternaient chez elle,

Obs. VIII. Folie du doute. — Plusieurs cas, qui montraient les symptömes typiques de cette obsession, mais qui s’expliquaient bien simplement. Ces personnes avaient souffert ou souffraient encore d’obsessions diverses, et la conscience que l’obsession les avait derangees dans toutes leurs actions et interrompu maintes fois le cours de leurs pensees provoquait le doute lEgitime dans la fidslite de leur m&moire. Chacun de nous verra chanceler son assurance et sera oblige& de relire une lettre ou de refaire un compte si son attention a &t& divertie plusieurs fois pendant l’exe&cution de l’acte. Le doute est une consequence bien logique de la prösence des obsessions.

Obs. IX. — Folie du doute (hesitation). — La fille de l’obs. IV etait devenue extrömement tardive dans toutes les actions de la vie ordinaire, particulierement dans sa toilette. Il lui fallait des heures pour nouer les cordons de ses souliers ou pour se nettoyer les ongles des mains. Elle donnait comme explication qu’elle ne pouvait faire sa toilette ni pendant que les pensees obsedantes la pr&occupaient, ni immediatement apres; de sorte qu’elle s’etait accoutumee & attendre un temps determine apres chaque retour de l’id&e obsedante.

Obs. X. — Folie du doute, crainte des papiers. — Une jeune femme, qui avait souffert de scrupules apres avoir &crit une lettre, et qui dans ce möme temps ramassait tous les papiers qu’elle voyait, donnait comme explication l’aveu d’un amour que jadis elle ne voulait pas confesser.

A force de se repeter sans cesse le nom de son bien-aime, elle fut saisie par la peur que ce nom se serait glisse dans sa plume, qu’elle l’aurait trac& sur quelque bout de papier dans une minute pensive.!)

Obs. XI. — Mysophobie. — Une femme qui se lavait les mains cent fois par jour et ne touchait les loquets des portes que du coude. Redressement. — C’etait le cas de Lady Macbeth. Les lavages

&taient symboliques et destines & substituer la purete physique & la puretö morale qu’elle regrettait avoir perdue. Elle se tourmentait de remords pour une infidelit& conjugale dont elle avait döcid& de chasser le souvenir. Elle se lavait aussi les parties genitales.

Quant & la theorie de cette substitution, je me con- tenterai de repondre ä trois questions qui se posent ici:

1° Comment cette substitution peut-elle se faire?

Il semble quelle est l’expression d’une disposition psy- chique speciale. Au moins rencontre-t-on dans les obsessions assez souvent l’heredit& similaire, comme dans I’hysterie. Ainsi le malade de l’obs. Il me racontait que son pere avait souffert de symptömes semblables. II me fit connaitre un jour

1) Voir aussi la chanson populaire allemande: Auf jedes weiße Blatt Papier möcht’ ich es schreiben: Dein ist mein Herz und soll es ewig, ewig bleiben,

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un cousin germain avec obsessious et tie convulsif, et la fille de sa saur, ägee de 11 ans, qui montrait deja des obsessions (probablement de remords).

2% Quel est le motif de cette substitution ?

Je crois qu’on peut l’envisager comme un acte de defense (Abwehr) dw moi contre lidee inconciliable. Parmi mes malades il y en a qui se rappellent l’effort de la volont& pour chasser lidee ou le souvenir penible du rayon de la conscience (V. les obs. IH, IV, XI). En d’autres cas cette expulsion de Videe inconciliable s’est produite d’une maniere inconsciente qui n’a pas laisse trace dans la memoire des malades.

3° Pourquoi l’etat &motif associe a lidee obsedante s’est-il perpetue, au lieu de s’&vanouir comme les autres etats de notre moi?

On peut donner cette r&eponse en s’adressant a la theorie developpee pour la genese des symptömes hysteriques par M. Breuer et moi!). Ici je veux seulement remarquer que, par le fait möme de la substitution, la disparition de l’etat emotif devient impossible.

I.

A ces deux groupes d’obsessions vraies s’ajoute le classe des „phobies“, quil faut considerer maintenant. J’ai deja mentionne la grande difference des obsessions et des phobies; que dans les dernieres l’&tat &motif est toujours l’anxiete, la peur. Je pourrais ajouter que les obsessions sont multiples et plus specialisees, les phobies plutöt monotones et typiques.

Mais ce n’est pas une difference capitale.

On peut discerner aussi parmi les phobies deux groupes, caracterises par l’objet de la peur: 1° phobies communes: peur exageree des choses que tout le monde abhorre ou eraint un peu: la nuit, la solitude, la mort, les maladies, les dangers en general, les serpents, etc.; 2° phobies d’occasion, peur de conditions speciales, qui n’inspirent pas la crainte & l’homme sain, par exemple l’agoraphobie et les autres phobies de la locomotion. DI est interessant a noter que ces dernieres phobies ne sont pas obsedantes comme les obsessions

1) Neurologisches Centralblatt, 1893, Nr. 1 und 2.

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vraies et les phobies communes. L’etat &motif ici ne parait que dans le cas de ces conditions speciales que le malade evite soigneusement.

Le mecanisme des phobies est tout 4 fait different de celui des obsessions. Ce n’est plus le regne de la substitution. Ici on ne devoile plus par l’analyse psychique une idee incon- ciliable, substituee. On ne trouve jamais autre chose que !’etat emotif anxieux, qui par une sorte d’election a fait ressortir toutes les idees propres & devenir l’objet d’une phobie. Dans le cas de l’agoraphobie, etc., on rencontre souvent le souvenir d'une attaque d’angoisse, et en verite ce que redoute le malade c’est l’evenement d’une telle attaque dans les conditions speciales oü il croit ne pouvoir y echapper.

L’angoisse de cet etat emotif, qui est au fond des phobies, n’est pas derive d’un souvenir quelconque; on doit bien se demander quelle peut ätre la source de cette condition puis- sante du systeme nerveux.

Eh bien j’espere pouvoir demontrer une autre fois qu’il y & lieu de constituer une nevrose speciale, la nevrose anwieuse, de laquelle cet etat emotif est le symptöme principal; je donnerai l’enumeration de ses symptömes varies, et j’insisterai en ce quil faut differencier cette nevrose de la neurasthenie, avec laquelle elle est maintenant confondue. Ainsi les phobies font part de la nevrose anxieuse, et elles sont presque toujours accompagnees d’autres symptömes de la möme serie.

La nevrose anzieuse est d’origine sexuelle, elle aussi, autant que je puis voir, mais elle ne se rattache pas & des idees tirees de la vie sexuelle: elle n’a pas de mecanisme psychique, & vrai dire. Son etiologie specifique est l’accumulation de la tension genesique, provoquee par l’abstinence ou l’irritation genesique fruste (pour donner une formule generale pour Veffet du coit reserve, de l’impotence relative du mari, des excitations sans satisfaction des fiances, de l’abstinence forcee, etc.).

C’est dans de telles conditions extrömement fr&quentes, principalement pour la femme dans la societ& actuelle, que se developpe la nevrose anxieuse, de laquelle les phobies sont une manifestation psychique.

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Je ferai remarquer, comme conclusion, qu’il peut y avoir combinaison de phobie et d’obsession propre, et möme que c’est un evenement tres frequent. On peut trouver qu'il y avait au commencement de la maladie une phobie developpee comme symptöme de la nevrose anxieuse. L’idee qui constitue la phobie qui s’y trouve associee a la peur, peut ötre sub- stitude par une autre idee ou plutöt par le procede protecteur qui semblait soulager la peur. L’obs. VI (folie de la specu- lation) presente un bel exemple de cette categorie, phobie doublee d’une obsession vraie par substitution.

IT:

Zur Kritik der „Angstneurose“. ')

In Nummer 2 des Neurologischen Centralblattes von Mendel 1895 habe ich einen kleinen Aufsatz veröffent- licht, in welchem ich den Versuch wage, eine Reihe von nervösen Zuständen von der Neurasthenie abzutrennen, und unter dem Namen „Angstneurose* selbständig zu machen. ?) Ich ließ mich hierzu bewegen durch ein konstantes Zusammen- treffen klinischer und ätiologischer Charaktere, das ja über- haupt für eine Sonderung maßgebend sein darf. Ich fand nämlich, worin mir E. Hecker?) zuvorgekommen war, daß die in Rede stehenden neurotischen Symptome sich sämtlich zusammenfassen ließen als zum Ausdruck der Angst gehörig, und ich konnte aus meinen Bemühungen um die Ätiologie der Neurosen hinzufügen, daß diese Teilstücke des Komplexes „Angstneurose“ besondere ätiologische Bedingungen erkennen lassen, die der Ätiologie der Neurasthenie nahezu gegensätzlich sind. Meine Erfahrungen hatten mich gelehrt, daß in der Ätiologie der Neurosen (wenigstens der erworbenen Fälle und erwerbbaren Formen) sexuelle Momente eine hervor- ragende und viel zu wenig gewürdigte Rolle spielen, so daß etwa die Behauptung, „die Ätiologie der Neurosen liege in der Sexualität“ bei all ihrer notwendigen Unrichtigkeit per excessum et defectum doch der Wahrheit näher kommt als die anderen, gegenwärtig herrschenden Lehren. Ein weiterer Satz, zu dem mich die Erfahrung drängte, ging

!) Wiener klinische Rundschau, 183.

2) Über die Berechtigung, von der Neurasthenie einen bestimmten Symptomenkomplex als „Angstneurose“ abzutrennen, von Dr. Sigm. Freud.

3) E. Hecker. Über larvierte und abortive Angstzustände bei Neurasthenie. Centralblatt für Nervenheilkunde, Dez. 189.

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dahin, daß die verschiedenen sexuellen Noxen nicht etwa. unterschiedslos in der Ätiologie aller Neurosen zu finden seien, sondern daß unverkennbar besondere Beziehungen ein- zelner Noxen zu einzelnen Neurosen beständen. Ich durfte so annehmen, daß ich die spezifischen Ursachen der einzelnen Neurosen aufgedeckt habe. Ich suchte dann die Besonderheit der sexuellen Noxen, welche die Ätiologie der Angstneurose ausmachen, in eine kurze Formel zu fassen, und gelangte (in Anlehnung an meine Auffassung des Sexual- vorganges, 1. c. p. 61) zu dem Satze: Angstneurose schaffe alles, was die somatische Sexualspannung vom Psychischen abnalte, an ihrer psychischen Verarbeitung störe. Wenn man auf die konkreten Verhältnisse zurückgeht, in denen sich dieses Moment zur Geltung bringt, so ergibt sich die Behauptung, daß freiwillige oder unfreiwillige Abstinenz, sexueller Verkehr mit unvollständiger Befriedigung, Coitus interruptus, Ablenkung des psychischen Interesses von der Sexualität u. dgl. m., die spezifischen ätiologischen Faktoren der von mir Angstneurose genannten Zustände seien.

Als ich meine hier erwähnte Mitteilung zur Veröffent- lichung brachte, täuschte ich mich keineswegs über deren Macht, Überzeugung zu erwecken. Zunächst konnte ich mir ja sagen, daß ich nur eine knappe, unvollständige, stellen- weise sogar schwer verständliche Darstellung gegeben hatte, vielleicht gerade genügend, um die Erwartung der Leser vor- zubereiten. Sonst hatte ich kaum Beispiele angeführt und keine Zahlen genannt, die Technik der Erhebung der Anam- nese nicht gestreift, zur Verhütung von Mißverständnissen nichts vorgesorgt, andere als die naheliegendsten Einwände nicht berücksichtigt, und von der Lehre selbst eben nur den Hauptsatz und nicht die Einschränkungen hervorgehoben. Demnach konnte auch wirklich ein jeder sich seine eigene Meinung von der Verbindlichkeit der ganzen Aufstellung bilden. Ich konnte aber noch auf eine andere Erschwerung der Zu- stimmung rechnen. Ich weiß sehr wohl, daß ich mit der „sexuellen Ätiologie“ der Neurosen nichts Neues vorgebracht habe, daß die Unterströmungen in der medizinischen Literatur, welche diesen Tatsachen Rechnung getragen, nie ausgegangen

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sind, und daß die offizielle Medizin der Schulen sie eigent- lich auch gekannt hat. Allein die letztere hat so getan, als wüßte sie nichts davon; sie hat von ihrer Kenntnis keinen Gebrauch gemacht, keine Folgerung aus ihr gezogen. Solches Verhalten muß wohl eine tiefgehende Begründung haben, etwa in einer Art von Scheu, sexuelle Verhältnisse ins Auge zu fassen, oder in einer Reaktion gegen ältere, als überwunden betrachtete Erklärungsversuche. Jedenfalls mußte man vor- bereitet sein, auf Widerstand zu stoßen, wenn man den Ver- such wagte, Anderen etwas glaubwürdig zu machen, was diese ohne jede Mühe auch selbst hätten entdecken können.

Es wäre bei solcher Sachlage vielleicht zweckmäßiger, auf kritische Einwendungen nicht eher zu antworten, als bis ich mich über das komplizierte Thema selbst ausführlicher geäußert und besser verständlich gemacht hätte. Dennoch kann ich den Motiven nicht widerstehen, die mich veran- lassen, einer Kritik meiner Lehre von der Angstneurose aus den letzten Tagen auch unverzüglich zu begegnen. Ich tue dies wegen der Person des Autors, L. Löwenfeld in München, des Verfassers der „Pathologie und Therapie der Neurasthenie und Hysterie“, dessen Urteil beim ärztlichen Publikum schwer ins Gewicht fallen dürfte, wegen einer miß- verständlichen Auffassung, mit welcher mich die Darstellung Löwenfeld’s belastet, und weil ich von Anfang an den Eindruck bekämpfen möchte, als sei meine Lehre gar so mühe- los durch die nächstbesten, im Vorbeigehen angebrachten Ein- wendungen zu widerlegen.

Löwenfeld®) findet mit sicherem Blick als das Wesent- liche meiner Arbeit heraus, daß ich für die Angstsymptome eine spezifische und einheitliche Ätiologie sexueller Natur behaupte. Ist dies nicht als Tatsache festzustellen, so ent- fällt auch der Hauptgrund für die Abtrennung einer selbst- ständigen Angstneurose von der Neurasthenie. Es erübrigt dann allerdings eine Schwierigkeit, auf die ich aufmerksam gemacht habe, daß nämlich die Angstsymptome so unver-

1) L. Löwenfeld. Über die Verknüpfung neurasthenischer und

hysterischer Symptome in Anfallsform nebst Bemerkungen über die Freud’sche Angstneurose. Münchener med, Wochenschr. Nr. 13, 1895.

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kennbare Beziehungen auch zur Hysterie haben, so daß durch die Entscheidung im Sinne Löwenfeld’s die Sonderung von Hysterie und Neurasthenie zu Schaden kommt; allein dieser Schwierigkeit wird durch die später zu würdigende Berufung auf die Heredität als gemeinsame Ursache all dieser Neurosen begegnet.

Durch welche Argumente stützt nun Löwenfeld den Einspruch gegen meine Lehre?

1. Ich habe als wesentlich für das Verständnis der Angstneurose hervorgehoben, daß die Angst derselben eine psychische Ableitung nicht zwäßt, das heißt, daß man die Angstbereitschaft, die den Kern der Neurose bildet, nicht durch einen einmaligen oder wiederholten, psychisch be- rechtigten Schreckaffekt erwerben kann. Durch Schreck ent- stünde wohl eine Hysterie oder traumatische Neurose, aber keine Angstneurose. Es ist diese Leugnung, wie man leicht einsieht, nichts anderes als das Gegenstück zu meiner Be- hauptung positiven Inhalts, die Angst meiner Neurose ent- spreche somatischer und vom Psychischen abgelenkter Sexual- spannung, die sich sonst als Libido geltend gemacht hätte.

Dagegen betont nun Löwenfeld, daß in einer Anzahl von Fällen „Angstzustände unmittelbar oder einige Zeit nach einem psychischen Shok (bloßem Schreck oder Unfällen, die mit Schrecken verbunden waren) auftreten, und daß zum Teil hierbei Verhältnisse bestehen, welche die Mitwirkung sexueller Schädlichkeiten der angegebenen Art höchst un- wahrscheinlich machen“. Er teilt als besonders prägnantes Beispiel eine Krankenbeobachtung (anstatt vieler) in Kürze mit. In diesem Beispiel handelt es sich um eine 30jährige, seit vier Jahren verheiratete Frau, erblich belastet, die vor einem Jahre eine erste schwierige Entbindung hatte. Wenige Wochen nach ihrer Niederkunft erschrak sie über einen Krank- heitsanfall ihres Mannes, lief in ihrer Aufregung im Hemd im kalten Zimmer herum. Von da an krank, zuerst mit abend- lichen Angstzuständen und Herzklopfen, später kamen Anfälle von konvulsivischem Zittern und in weiterer Folge Phobien u. dgl.: das Bild einer voll entwickelten Angstneurose. „Hier sind die Angstzustände*, schließt Löwenfeld, „offenbar

Freud, Neurosenlehre. 7

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psychisch abgeleitet, durch den einmaligen Schrecken herbei- geführt.“

Ich bezweifle nicht, daß der geehrte Autor über viele ähnliche Fälle verfügt; kann ich doch selbst mit einer großen Reihe analoger Beispiele dienen. Wer solche Fälle von Aus- bruch der Angstneurose nach psychischem Shok, überaus häufige Vorkommnisse, nicht gesehen hätte, dürfte sich nicht anmaßen, in Sachen der Angstneurose mitzusprechen. Ich will nur dabei anmerken, daß in der Ätiologie solcher Fälle nicht jedesmal Schreck oder ängstliche Erwartung nachweis- bar sein muß; eine beliebige andere Gemütsbewegung tut es auch. Wenn ich rasch einige Fälle aus meiner Erinnerung mustere, so fällt mir ein Mann von 45 Jahren ein, der den ersten Angstanfall (mit Herzkollaps) auf die Nachricht vom Tode seines betagten Vaters bekam; von da an entwickelte sich volle und typische Angstneurose mit Agoraphobie; ferner ein junger Mann, der in dieselbe Neurose durch die Erregung über die Zwistigkeiten zwischen seiner jungen Frau und seiner Mutter verfiel und nach jedem neuen häuslichen Zank neuerdings agoraphobisch wurde; ein Student, der einiger- maßen verbummelt, die ersten Angstanfälle in einer Periode scharfer Prüfungsarbeit unter dem Sporn väterlicher Ungnade produzierte; eine selbst kinderlose Frau, die infolge der Angst um die Gesundheit einer kleinen Nichte erkrankte, u. dgl. m. An der Tatsache selbst, die Löwenfeld gegen mich verwertet, besteht nicht der leiseste Zweifel.

Wohl aber an ihrer Deutung. Es fragt sich, soll man hier ohne weiteres auf das post hoc ergo propter hoc eingehen, sich jede kritische Verarbeitung des Rohmaterials ersparen? Man kennt ja Beispiele genug dafür, daß die letzte aus- lösende Ursache sich vor der kritischen Analyse nicht als causa efficiens bewähren konnte. Man denke an das Ver- hältnis von Trauma und Gicht beispielsweise! Die Rolle des Traumas ist hier, bei der Provokation eines Gichtanfalles in dem vom Trauma betroffenen Glied, wahrscheinlich keine andere, als sie in der Ätiologie der Tabes und der Paralyse sein dürfte; nur scheint im Beispiele der Gicht bereits für jede Einsicht absurd, daß das Trauma die Gicht „verursacht“

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anstatt provoziert haben sollte. Man muß doch nachdenklich werden, wenn man ätiologische Momente solcher Art — banale möchte ich sie nennen — in der Ätiologie der mannigfaltigsten Krankheitszustände antrifft. Gemütsbewegung, Schreck ist auch solch ein banales Moment; Chorea, Apo- plexie, Paralysis agitans und was nicht alles sonst kann der Schreck geradeso hervorrufen wie eine Angstneurose Nun darf ich freilich nicht weiter argumentieren, wegen dieser Ubiquität genügten die banalen Ursachen unseren Anfor- derungen nicht, es müßte außerdem spezifische Ursachen geben. Das hieße den Satz, den ich erweisen will, vorweg- nehmen. Ich bin aber berechtigt, folgender Art zu schließen: Wenn sich die nämliche spezifische Ursache in der Ätio- logie aller oder der allermeisten Fälle von Angstneurose nachweisen läßt, dann braucht sich unsere Auffassung nicht dadurch beirren lassen, daß der Ausbruch der Krankheit erst nach der Einwirkung des einen oder anderen banalen Momentes, wie es Gemütsbewegung ist, erfolgt.

So war es nun in meinen Fällen von Angstneurose. Der Mann, der — rätselhafter Weise — auf die Nachricht vom Tode seines Vaters erkrankte (ich mache diese Rand- glosse, weil dieser Tod nicht unerwartet und nicht unter ungewöhnlichen, erschütternden Umständen erfolgte), dieser Mann lebte seit elf Jahren im Coitus interruptus mit seiner Ehefrau, welche er meistens zu befriedigen trachtete; der junge Mann, der den Streitigkeiten zwischen seiner Frau und seiner Mutter nicht gewachsen war, hatte bei seiner jungen Frau von Anfang an das Zurückziehen geübt, um sich die Belastung mit Nachkommenschaft zu ersparen; der Student, der sich durch Überarbeitung eine Angstneurose zuzog anstatt der zu erwartenden Cerebrasthenie, unterhielt seit drei Jahren ein Verhältnis mit einem Mädchen, das er nicht schwängern durfte; die Frau, die, selbst kinderlos, über die Krankheit einer Nichte der Angstneurose verfiel, war mit einem impotenten Mann verheiratet und sexuell nie befriedigt worden u. dgl. Nicht alle diese Fälle sind gleich klar oder für meine These gleich gut beweisend; aber wenn ich sie an die sehr beträchtliche Anzahl von Fällen anreihe, in denen

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die Ätiologie nichts anderes als das spezifische Moment auf- weist, fügen sie sich der von mir aufgestellten Lehre wider- spruchslos ein und gestatten eine Erweiterung unseres ätio- logischen Verständnisses über die bisher geltenden Grenzen.

Wenn mir jemand nachweisen will, daß ich in vor- stehender Betrachtung die Bedeutung der banalen ätio- logischen Momente ungebührlich zurückgesetzt habe, so muß er mir Beobachtungen entgegenhalten, in denen mein spezi- fisches Moment vermißt wird, also Fälle von Entstehung der Angstneurose nach psychischem Shok bei (im ganzen) normaler Vita sexualis. Man urteile nun, ob der Fall von Löwenfeld diese Bedingung erfüllt. Mein geehrter Gegner hat sich diese Anforderung offenbar nicht klar ge- macht, sonst würde er uns über die Vita sexualis seiner Patientin nicht so völlig im unklaren lassen. Ich will es bei- seite lassen, daß der Fall der 30jährigen Dame offenbar mit einer Hysterie kompliziert ist, an deren psychischer Ableit- barkeit ich am wenigsten zweifle; ich gebe die Angstneurose neben dieser Hysterie natürlich ohne Einspruch zu. Aber ehe ich einen Fall für oder gegen die Lehre von der sexuellen Ätiologie der Neurosen verwerte, muß ich das sexuelle Ver- halten der Patientin eingehender als Löwenfeld hier studiert haben. Ich werde mich nicht mit dem Schlusse begnügen: da die Dame zur Zeit des psychischen Shoks kurz nach einer Entbindung war, dürfte der Coitus inter- ruptus im letzten Jahr keine Rolle gespielt haben und somit sexuelle Noxen hier entfallen. Ich kenne Fälle von Angst- neurose bei jährlich wiederholter Gravidität, weil (unglaub- licherweise) von dem befruchtenden Koitus an jeder Ver- kehr eingestellt wurde, so daß die kinderreiche Frau all die Jahre über an Entbehrung litt. Es ist keinem Arzte unbe- kannt, daß Frauen von sehr wenig potenten Männern kon- zipieren, die nicht imstande sind, ihnen Befriedigung zu verschaffen, und endlich gibt es, womit gerade die Vertreter der Hereditätsätiologie rechnen sollten, Frauen genug, die mit einer kongenitalen Angstneurose behaftet sind, d. h. die eine solche Vita sexualis mitbringen, respektive ohne nachweisbare äußere Störung entwickeln, wie man sie sonst

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durch Coitus interruptus und ähnliche Noxen erwirbt. Bei einer Anzahl dieser Frauen kann man eine hysterische Er- krankung der Jugendjahre eruieren, seit welcher die Vita sexualis gestört und eine Ablenkung der Sexualspannung vom Psychischen hergestellt ist. Frauen mit solcher Sexualität sind einer wirklichen Befriedigung selbst durch normalen Koitus unfähig und entwickeln Angstneurose entweder spontan oder nach dem Zutritt weiterer wirksamer Momente. Was von alledem mag in dem Falle Löwenfeld’s vorgelegen haben? Ich weiß es nicht, aber ich wiederhole, gegen mich beweisend ist dieser Fall nur, wenn die Dame, die auf ein- maligen Schreck mit einer Angstneurose antwortete, sich vorher einer normalen Vita sexualis erfreut hat.

Wir können unmöglich ätiologische Forschungen aus der Anamnese betreiben, wenn wir die Anamnese so hinnehmen, wie der Kranke sie gibt, oder uns mit dem begnügen, was er uns preisgeben will. Wenn die Syphilodologen die Zurück- führung eines Initialaffektes an den Genitalien auf sexuellen Verkehr noch von der Aussage des Patienten abhängen ließen, würden sie eine ganz stattliche Anzahl von Schankern bei angeblich virginalen Individuen von Erkältung herleiten können, und die Gynäkologen fänden kaum Schwierigkeiten, das Wunder der Parthenogenesis an ihren unverheirateten Klientinnen zu bestätigen. Ich hoffe, es wird dereinst durchdringen, daß auch die Neuropathologen bei der Erhebung der Anamnese großer Neurosen von ähnlichen ätiologischen Vorurteilen aus- gehen dürfen.

2. Ferner sagt Löwenfeld, er habe wiederholt Angst- zustände auftauchen und verschwinden gesehen, wo eine Änderung im sexuellen Leben sicher nicht statthatte, dagegen andere Faktoren im Spiele waren.

Ganz dieselbe Erfahrung habe ich auch gemacht, ohne daß sie mich beirrt hätte. Auch ich habe die Angstzufälle durch psychische Behandlung, Allgemeinbesserung u. dgl. zum Schwinden gebracht. Ich habe natürlich daraus nicht geschlossen, daß der Mangel an Behandlung die Ursache der Angstanfälle war. Nicht etwa, daß ich Löwenfeld einen derartigen Schluß unterschieben wollte; ich will mit obiger

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scherzhafter Bemerkung nur andeuten, daß die Sachlage leicht kompliziert genug sein kann, um den Einwand von Löwenfeld völlig zu entwerten. Ich habe es nicht schwer gefunden, die hier vorgebrachte Tatsache mit der Behauptung der spezifischen Ätiologie der Angstneurose zu vereinigen. Man wird mir gerne zugestehen, daß es ätiologisch wirksame Momente gibt, die, um ihre Wirkung zu üben, in einer gewissen Intensität (oder Quantität) und über einen gewissen Zeitraum wirken müssen, die sich also summieren; die Alkoholwirkung ist ein Vorbild für solche Verursachung durch Summation. Demnach wird es einen Zeitraum geben dürfen, in dem die spezifische Ätiologie in ihrer Arbeit begriffen, aber deren Wirkung noch nicht manifest ist. Während solcher Zeit ist die Person noch nicht krank, aber sie ist zur be- stimmten Erkrankung, in unserem Falle zur Angstneurose, disponiert, und nun wird der Zutritt einer banalen Noxe die Neurose auslösen können, geradeso wie eine weitere Steige- rung in der Einwirkung der spezifischen Noxe. Man kann dies auch so ausdrücken: Es reicht nicht hin, daß das spezi- fische ätiologische Moment vorhanden ist, es muß auch ein bestimmtes Maß davon voll werden, und bei der Erreichung dieser Grenze kann eine Quantität spezifischer Noxe durch einen Betrag banaler Schädlichkeit ersetzt werden. Wird letzterer wieder weggenommen, so befindet man sich unter- halb einer Schwelle; die Krankheitserscheinungen treten wieder zurück. Die ganze Therapie der Neurosen beruht darauf, daß man die Gesamtbelastung des Nervensystems, welcher dieses erliegt, durch sehr verschiedenartige Beein- flussungen der ätiologischen Mischung unter die Schwelle bringen kann. Auf Fehlen oder Existenz einer spezifischen Ätiologie ist aus diesen Verhältnissen kein Schluß zu ziehen.

Das sind doch gewiß einwurfsfreie und gesicherte Er- wägungen. Wem sie noch nicht genügen, der möge folgendes Argument auf sich wirken lassen. Nach der Ansicht Löwen- feld’s und so vieler Anderer ist in der Heredität die Ätiologie der Angstzustände. Die Heredität ist nun gewiß einer Änderung entzogen; wenn Angstneurose durch Behand- lung geheilt wird, sollte man nun mit Löwenfeld

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schließen dürfen, daß die Heredität nicht die Ätiologie ent- halten kann.

Übrigens, ich hätte mir die Verteidigung gegen die beiden angeführten Einwände von Löwenfeld ersparen können, wenn mein geehrter Gegner meiner Arbeit selbst größere Aufmerksamkeit geschenkt hätte. Die beiden Ein- wendungen sind in meiner Arbeit selbst vorgesehen und be- antwortet (p. 74 ff.); ich könnte die Ausführungen von dort hier nur wiederholen, ich habe mit Absicht selbst die nämlichen Krankheitsfälle hier neuerdings analysiert. Auch die ätio- logischen Formeln, auf die ich eben vorhin Wert legte, sind ım Texte meiner Abhandlung enthalten. Ich will sie hier nochmals wiederholen. Ich behaupte: Es gibt für die Angstneurose ein spezifisches ätiologisches Moment, welchesin seiner Wirkung von banalen Schädlichkeiten zwar quantitativ vertreten, aber nicht qualitativ ersetzt werden kann. Ferner: Dieses spezifische Moment bestimmt vor allem die Form der Neurose; ob eine neurotische Er- krankung überhaupt zustande kommt, hängt von der Gesamtbelastung des Nervensystems (im Ver- hältnis zu dessen Tragfähigkeit) ab. In der Regel sind die Neurosen überdeterminiert, d. h. es wirken in ihrer Ätiologie mehrere Faktoren zusammen.

3. Um die Widerlegung der nächsten Bemerkungen Löwenfeld’s brauche ich mich weniger zu bemühen, da dieselben einerseits meiner Lehre wenig anhaben, anderseits Schwierigkeiten hervorheben, die ich als vorhanden anerkenne. Löwenfeld sagt: „Die Freud’sche Theorie ist aber ganz und gar ungenügend, das Auftreten und Ausbleiben der Angst- anfälle im einzelnen zu erklären. Wenn die Angstzustände, i.e. die Erscheinungen der Angstneurose, lediglich durch sub- kortikale Aufspeicherung der somatischen Sexualerregung und abnorme Verwendung derselben zustande kommen würden, so müßte jeder mit Angstzuständen Behaftete, so lange keine Änderungen in seinem sexuellen Leben eintreten, von Zeit zu Zeit einen Angstanfall haben, wie der Epileptische seinen Anfall von grand und petit mal hat. Dies ist aber, wie die

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alltägliche Erfahrung zeigt. durchaus nicht der Fall. Die Angst- anfälle treten weit überwiegend nur bei bestimmten Anlässen ein; wenn der Patient diese meidet oder durch irgend eine Vorkehrung deren Einfluß zu paralysieren weiß, so bleibt er von Angstanfällen verschont, er mag dem Congressus inter- ruptus oder der Abstinenz andauernd huldigen oder sich einer normalen Vita sexualis erfreuen.“

Darüber ist nun sehr viel zu sagen. Zunächst, daß Löwenfeld meiner Theorie eine Folgerung aufnötigt, die sie nicht zu akzeptieren braucht. Daß es bei der Aufspeiche- rung der somatischen Sexualerregung so zugehen müsse wie bei der Anhäufung des Reizes zum epileptischen Kampf, ist eine allzu detaillierte Aufstellung, zu welcher ich keinen Anlaß gegeben habe, und ist nicht die einzige, die sich darbietet. Ich brauche nur anzunehmen, daß das Nervensystem ein ge- wisses Maß von somatischer Sexualerregung, auch wenn diese von ihrem Ziel abgelenkt sei, zu bewältigen vermöge, und daß Störungen nur dann entstehen, wenn das Quantum dieser Erregung eine plötzliche Steigerung erfährt, und die An- forderung Löwenfeld’s wäre beseitigt. Ich habe mich nicht getraut, meine Theorie nach dieser Richtung hin auszubauen, hauptsächlich darum, weil ich keine sicheren Stützpunkte auf dem Wege dahin zu finden erwartete. Ich will bloß andeuten, daß wir uns die Produktion von Sexualspannung nicht un- abhängig von ihrer Verausgabung vorstellen dürfen, daß im normalen Sexualleben diese Produktion bei Anregung durch das Sexualobjekt sich wesentlich anders gestaltet als bei psychischer Ruhe u. dgl.

Zuzugeben ist, daß die Verhältnisse hier wohl anders liegen als bei epileptischer Krampfneigung, und daß sie aus der Theorie der Aufspeicherung somatischer Sexualerregung noch nicht im Zusammenhange abzuleiten sind.

Der weiteren Behauptung Löwenfeld’s, dab die Angst- zustände nur bei gewissen Anlässen auftreten, bei deren Ver- meidung sie ausbleiben, gleichgiltig, welches die Vita sexualis des Betreffenden sein mag, ist entgegenzuhalten, daß Löwen- feld hiebei offenbar nur die Angst der Phobien im Auge hat, wie auch die an die zitierte Stelle geknüpften Beispiele

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zeigen. Von den spontanen Angstanfällen, deren Inhalt Schwindel, Herzklopfen, Atemnot, Zittern, Schweiß u. dgl. ist, spricht er gar nicht. Das Auftreten und Ausbleiben dieser Angstanfälle zu erklären, scheint meine Theorie aber keines- wegs untüchtig. In einer ganzen Reihe solcher Fälle von Angstneurose ergibt sich nämlich wirklich der Anschein einer Periodizität des Auftretens von Angstzuständen ähnlich der bei Epilepsie beobachteten, nur daß hier der Mechanismus dieser Periodizität durchsichtiger wird. Bei näherer Er- forschung findet man nämlich mit großer Regelmäßigkeit einen aufregenden sexuellen Vorgang auf (d. h. einen solchen, der imstande ist, somatische Sexualspannung zu entbinden), an welchen sich mit Einhaltung eines bestimmten, oft ganz konstanten Zeitintervalles der Angstanfall anschließt. Diese Rolle spielen bei abstinenten Frauen die menstruale Erregung, die gleichfalls periodisch wiederkehrenden nächtlichen Pollu- tionen, vor allem der (in seiner Unvollständigkeit schädliche) sexuelle Verkehr selbst, der diesen seinen Wirkungen, den Angstanfällen, die eigene Periodizität überträgt. Kommen Angstanfälle, welche die gewohnte Periodizität durchbrechen, so gelingt es zumeist, sie auf eine Gelegenheitsursache von seltenerem und unregelmäßigem Vorkommen zurückzuführen, ein vereinzeltes sexuelles Erlebnis, Lektüre, Schaustellung u. dgl. Das Intervall, das ich erwähnt habe, beträgt einige Stunden bis zu zwei Tagen; es ist dasselbe, mit welchem bei anderen Personen auf dieselben Veranlassungen hin die bekannte Sexualmigräne auftritt, die ihre sicheren Beziehungen zum Symptomenkomplex der Angstneurose hat.

Daneben gibt es reichlich Fälle, in denen der einzelne Angstzustand durch das Hinzutreten eines banalen Momentes, durch Aufregung beliebiger Art, provoziert wird. Es gilt also für die Ätiologie des einzelnen Angstanfalles dieselbe Vertretung wie für die Verursachung der ganzen Neurose. Daß die Angst der Phobien anderen Bedingungen folgt, ist nicht sehr verwunderlich; die Phobien haben ein komplizierteres Gefüge als die einfach somatischen Angstanfälle. Bei ihnen ist die Angst mit einem bestimmten Vorstellungs- oder Wahrnehmungs- inhalt verknüpft, und die Erweckung dieses psychischen In-

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haltes ist die Hauptbedingung für das Auftreten dieser Angst. Die Angst wird dann „entbunden“, ähnlich wie z. B. die Sexualspannung durch die Erweckung libidinöser Vorstellungen; aber dieser Vorgang ist allerdings in seinem Zusammenhange mit der Theorie der Angstneurose noch nicht aufgeklärt.

Ich sehe nicht ein, weshalb ich streben sollte, Lücken und Schwächen meiner Theorie zu verbergen. Die Haupt- sache an dem Problem der Phobien scheint mir zu sein, daß Phobien bei normaler Vita sexualis — d. i. bei Nichterfüllung der spezifischen Bedingung von Störung der Vita sexualis im Sinne einer Ablenkung des Somatischen vom Psychischen — überhaupt nicht zustande kommen. Mag sonst am Mechanismus der Phobien noch so Vieles dunkel sein, meine Lehre ist erst widerlegt, wenn man mir Phobien bei normaler Vita sexualis oder selbst bei nicht spezifisch bestimmter Störung derselben nachweist.

4. Ich übergehe nun zu einer Bemerkung, die ich meinem geehrten Herrn Kritiker nicht unwidersprochen lassen darf.

Ich hatte in meiner Mitteilung über die Angstneurose (l. c. p. 69) geschrieben:

„In manchen Fällen von Angstneurose läßt sich eine Ätiologie überhaupt nicht erkennen. Es ist: bemerkenswert, daß in solchen Fällen der Nachweis einer schweren heredi- tären Belastung selten auf Schwierigkeiten stößt.“

„Wo man aber Grund hat, die Neurose für eine er- worbene zu halten, da findet man bei sorgfältigem, dahin zielendem Examen als ätiologisch wirksame Momente eine Reihe von Schädlichkeiten und Einflüssen aus dem Sexual- leben....“ Löwenfeld druckt diese Stelle ab und knüpft an sie folgende Glosse: „Als „erworben“ scheint demnach F. die Neurose immer zu betrachten, wenn Gelegenheitsursachen derselben aufzufinden sind.“

Wenn sich dieser Sinn zwanglos aus meinem Text ab- leiten läßt, so gibt letzterer meinem Gedanken sehr ent- stellten Ausdruck. Ich mache darauf aufmerksam, daß ich vorhin in der Wertschätzung der Gelegenheitsursachen mich weit strenger als Löwenfeld erwiesen habe. Sollte ich die Meinung meiner Sätze selbst erläutern, so würde ich es tun,

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indem ich nach der Bedingung: Wo man aber Grund hat, die Neurose für eine erworbene zu halten..., einschalte: weil der (im vorigen Satz erwähnte) Nachweis hereditärer Belastung nicht gelingt. Der Sinn ist: Ich halte den Fall für einen erworbenen, in dem sich Heredität nicht nachweisen läßt. Ich benehme mich dabei wie alle Welt, vielleicht mit dem kleinen Unterschied, daß Andere den Fall auch dann für hereditär bedingt er- klären, wo Heredität nicht besteht, so daß sie die ganze Kategorie erworbener Neurosen übersehen. Dieser Unterschied aber läuft zu meinen Gunsten. Ich gestehe jedoch zu, daß ich solches Mißverständnis durch die Redewendung im ersten Satze: „es läßt sich eine Ätiologie überhaupt nicht erkennen“, selbst verschuldet habe. Ich werde sicherlich auch von an- derer Seite zu hören bekommen, ich schaffe mir mit der Suche nach den spezifischen Ursachen der Neurosen über- flüssige Mühe. Die wirkliche Ätiologie der Angstneurosen wie der Neurosen überhaupt sei ja bekannt, es sei die Here- dität, und zwei wirkliche Ursachen könnten neben einander nicht bestehen. Die ätiologische Rolle der Heredität leugnete ich wohl nicht? Dann aber seien alle anderen Ätiologien — Gelegenheitsursachen und einander gleichwertig oder gleich minderwertig.

Ich teile diese Anschauung über die Rolle der Heredität nicht, und da ich gerade dieses Thema in meiner kurzen Mitteilung über die Angstneurose am wenigsten gewürdigt habe, will ich versuchen, hier etwas vom Unterlassenen nach- zuholen und den Eindruck zu verwischen, als hätte ich mich bei der Abfassung meiner Arbeit nicht um alle zugehörigen Rätselfragen gemüht.

Ich glaube, man ermöglicht sich eine Darstellung der wahrscheinlich sehr komplizierten ätiologischen Verhältnisse, die in der Pathologie der Neurosen obwalten, wenn man sich folgende ätiologische Begriffe festlegt:

a) Bedingung, b) spezifische Ursache, ec) kon- kurrierende Ursache und, als den vorigen nicht gleich- wertigen Terminus, d) Veranlassung oder auslösende Ursache.

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Um allen Möglichkeiten zu genügen, nehme man an, es handle sich um ätiologische Momente, die einer quantitativen Veränderung, also der Steigerung oder Verringerung, fähig sind.

Läßt man sich die Vorstellung einer mehrgliederigen ätiologischen Gleichung gefallen, die erfüllt sein muß, wenn der Effekt zustande kommen soll, so charakterisiert sich als Veranlassung oder auslösende Ursache diejenige, welche zuletzt in die Gleichung eintritt, so daß sie dem Erscheinen des Effektes unmittelbar vorhergeht. Nur dieses zeitliche Moment macht das Wesen der Veranlassung aus, jede der andersartigen Ursachen kann im Einzelfalle auch die Rolle der Veranlassung spielen; in derselben ätiologischen Häufung kann diese Rolle wechseln.

Als Bedingungen sind solche Momente zu bezeichnen, bei deren Abwesenheit der Effekt nie zustande käme, die aber für sich allein auch unfähig sind, den Effekt zu er- zeugen, sie mögen in noch so großem Ausmaß vorhanden sein. Es fehlt dazu noch die spezifisehe Ursache.

Als spezifische Ursache gilt diejenige, die in keinem Falle von Verwirklichung des Effektes vermißt wird, und die in entsprechender Quantität oder Intensität auch hinreicht, den Effekt zu erzielen, wenn nur noch die Bedingungen erfüllt sind.

Als konkurrierende Ursachen darf man solche Momente auffassen, welche weder jedesmal vorhanden sein müssen, noch imstande sind, in beliebigem Ausmaß ihrer Wirkung für sich allein den Effekt zu erzeugen, welche aber neben den Bedingungen und der spezifischen Ursache zur Erfüllung der ätiologischen Gleichung mitwirken.

Die Besonderheit der konkurrierenden oder Hilfsursachen scheint klar; wie unterscheidet man aber Bedingungen und spezifische Ursache, da sie beide unentbehrlich und doch keines von ihnen allein zur Verursachung genügend sind?

Da scheint denn folgendes Verhalten eine Entscheidung zu gestatten. Unter den „notwendigen Ursachen“ findet man mehrere, die auch in den ätiologischen Gleichungen vieler anderer Effekte wiederkehren, daher keine besondere Beziehung zum einzelnen Effekte verraten; eine dieser Ur- sachen aber stellt sich den anderen gegenüber, dadurch, daß

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sie in |keiner anderen oder in sehr wenigen ätiologischen Formeln aufzufinden ist, und diese hat den Anspruch, spezi- fische Ursache des betreffenden Effektes zu heißen. Ferner sondern sich Bedingungen und spezifische Ursache besonders deutlich in solchen Fällen, in denen die Bedingungen den Charakter von lange bestehenden und wenig veränderlichen Zuständen haben, die spezifische Ursache einem rezent ein- wirkenden Faktor entspricht.

Ich will ein Beispiel für dieses vollständige ätiologische Schema versuchen:

Effekt: Phthisis pulmonum.

Bedingung: Disposition, meist hereditär durch Organ- beschaffenheiten gegeben.

Spezifische Ursache: Der Bazillus Kochi.

Hilfsursachen: Alles Depotenzierende: Gemütsbe- wegungen wie Eiterungen oder Erkältungen.

Das Schema für die Ätiologie der Angstneurose scheint mir ähnlich zu lauten:

Bedingung: Heredität.

Spezifische Ursache: Ein sexuelles Moment im Sinne einer Ablenkung der Sexualspannung vom Psychischen.

Hilfsursachen: Alle banalen Schädigungen: Gemüts- bewegung, Schreck, wie physische Erschöpfung durch Krank- heit oder Überleistung.

Wenn ich diese ätiologische Formel für die Angstneurose im einzelnen diskutiere, kann ich noch folgende Bemerkungen hinzufügen. Ob eine besondere persönliche Beschaffenheit (die nicht hereditär bezeugt zu sein brauchte) für die Angstneurose unbedingt erfordert wird, oder ob jeder normale Mensch durch etwaige quantitative Steigerung des spezifischen Momentes zur Angstneurose gebracht werden kann, weiß ich nicht sicher zu entscheiden, neige aber sehr zur letzteren Meinung. — Die hereditäre Disposition ist die wichtigste Bedingung der Angstneurose, aber keine unentbehrliche, da sie in einer Reihe von Grenzfällen vermißt wird. — Das spezifische sexuelle Moment wird in der übergroßen Zahl der Fälle mit Sicherheit nachgewiesen, in einer Reihe von Fällen (kongenitalen) sondert es sich von der Bedingung der Heredität

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nicht ab, sondern ist durch diese miterfüllt, d.h. die Kranken bringen jene Besonderheit der Vita sexualis als Stigma mit (die psychische Unzulänglichkeit zur Bewältigung der soma- tischen Sexualspannung), über welche sonst der Weg zur Erwerbung der Neurose führt; in einer anderen Reihe von Grenzfällen ist die spezifische Ursache in einer konkurrierenden enthalten, wenn nämlich die besagte psychische Unzuläng- lıchkeit durch Erschöpfung u. dgl. zustande kommt. Alle diese Fälle bilden fließende Reihen, nicht abgesonderte Kategorien ; durch alle zieht sich indes das ähnliche Verhalten im Schicksal der Sexualspannung, und für die meisten gilt die Sonderung von Bedingung, spezifischer und Hilfsursache, konform der oben gegebenen Auflösung der ätiologischen Gleichung.

Ich kann, wenn ich meine Erfahrungen darnach befrage, ein gegensätzliches Verhalten von hereditärer Disposition und spezifischem sexuellem Moment für die Angstneurose nicht auffinden. Im Gegenteile, die beiden ätiologischen Faktoren unterstützen und ergänzen einander. Das sexuelle Moment wirkt meistens nur bei jenen Personen, die eine hereditäre Belastung mit dazu bringen; die Heredität allein ist meistens nicht imstande, eine Angstneurose zu erzeugen, sondern wartet auf das Eintreffen eines genügenden Maßes der spe- zifischen sexuellen Schädlichkeit. Die Konstatierung der Heredität überhebt darum nicht der Suche nach einem spe- zifischen Moment, an dessen Auffindung sich übrigens auch alles therapeutische Interesse knüpft. Denn was will man therapeutisch mit der Heredität als Ätiologie anfangen? Sie hat seit jeher bei dem Kranken bestanden und wird bis an dessen Ende weiter bestehen. Sie ist an und für sich weder geeignet, das episodische Auftreten einer Neurose, noch deren Aufhören durch Behandlung verstehen zu lassen. Sie ist nichts als eine Bedingung der Neurose, eine unsäglich wichtige zwar, aber doch eine zum Schaden der Therapie und des theoretischen Verständnisses überschätzte.. Man denke nur, um sich durch den Kontrast der Tatsachen überzeugen zu lassen, an die Fälle von familiären Nervenkrankheiten (Chorea chronicaa, Thomsen’sche Krankheit u. dgl.), in denen die Heredität alle ätiologischen Bedingungen in sich vereinigt.

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Ich möchte zum Schlusse die wenigen Sätze wiederholen, durch welche ich in erster Annäherung an die Wirklichkeit, die gegenseitigen Beziehungen der verschiedenen ätiologischen Faktoren auszudrücken pflege:

1. Ob überhaupt eine neurotische Erkrankung zu- stande kommt, hängt von einem quantitativen Faktor ab, von der Gesamtbelastung des Nervensystems im Verhältnis zu dessen Resistenzfähigkeit. Alles was diesen Faktor unter einem gewissen Schwellenwert halten oder zurückbringen kann, hat therapeutische Wirksamkeit, indem es die ätiologische Gleichung unerfüllt läßt.

Was man unter „Gesamtbelastung“, was man unter „Resistenzfähigkeit* des Nervensystems zu verstehen habe, das ließe sich mit Zugrundelegung gewisser Hypothesen über die Nervenfunktion wohl deutlicher ausführen.

2. Welchen Umfang die Neurose erreicht, das hängt in erster Linie von dem Maß hereditärer Belastung ab. Die Heredität wirkt wie ein in den Stromkreis eingeschalteter Multiplikator, der den Ausschlag der Nadel um das Vielfache

vergrößert. 3. Welche Form aber die Neurose annimmt — den Sinn des Ausschlages — dies bestimmt allein das aus dem

Sexualleben stammende spezifische ätiologische Moment.

Ich hoffe, daß im ganzen, obwohl ich mir der vielen noch unerledigten Schwierigkeiten des Gegenstandes bewußt, bin, meine Aufstellung der Angstneurose sich für das Ver- ständnis der Neurosen fruchtbarer erweisen wird, als Löwen- feld’s Versuch, denselben Tatsachen Rechnung zu tragen durch die Konstatierung „einer Verknüpfung neura- sthenischer und hysterischer Symptome in An- fallsform*.

Wien, anfangs Mai 1895.

VM.

Weitere Bemerkungen über die Abwehr- Neuropsychosen.')

Als „Abwehr-Neuropsychosen“ habe ich 1894 in einem kleinen Aufsatze (Neurologisches Centralblatt, Nr. 10 und 11) Hysterie, Zwangsvorstellungen sowie gewisse Fälle von akuter halluzinatorischer Verworrenheit zusammengefaßt, weil sich für diese Affektionen der gemeinsame Gesichtspunkt er geben hatte, ihre Symptome entstünden durch den psychischen Mechanismus der (unbewußten) Abwehr, d. h. bei dem Versuche, eine unverträgliche Vorstellung zu verdrängen, die in peinlichen Gegensatz zum Ich der Kranken getreten war. An einzelnen Stellen eines seither erschienenen Buches „Studien über Hysterie von Dr. J. Breuer und mir, habe ich dann erläutern und an Krankenbeobachtungen darlegen können, in welchem Sinne dieser psychische Vorgang der „Abwehr“ oder „Verdrängung“ zu verstehen ist. Ebendaselbst finden sich auch Angaben über die mühselige, aber vollkommen ver- läßliche Methode der Psychoanalyse, deren ich mich bei diesen Untersuchungen, die gleichzeitig eine Therapie darstellen, bediene.

Meine Erfahrungen in den letzten beiden Arbeitsjahren haben mich nun in der Neigung bestärkt, die Abwehr zum Kernpunkt im psychischen Mechanismus der erwähnten Neu- rosen zu machen, und haben mir anderseits gestattet, der psychologischen Theorie eine klinische Grundlage zu geben. Ich bin zu meiner eigenen Überraschung auf einige einfache, aber eng umschriebene Lösungen der Neurosenprobleme ge- stoßen, über die ich auf den nachfolgenden Seiten vorläufig

ı) „Neurologisches Centralblatt“, 1896, Nr. 10.

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und in Kürze berichten will. Ich kann es mit dieser Art der Mitteilung nicht vereinen, den Behauptungen die Beweise anzufügen, deren sie bedürfen, hoffe aber, diese Verpflichtung in einer ausführlichen Darstellung einlösen zu können.

I. Die „spezifische“ Ätiologie der Hysterie.

Daß die Symptome der Hysterie erst durch Zurück- führung auf „traumatisch* wirksame Erlebnisse verständlich werden, und daß diese psychischen Traumen sich auf das Sexualleben beziehen, ist von Breuer und mir bereits in früheren Veröffentlichungen ausgesprochen worden. Was ich heute als einförmiges Ergebnis meiner an 13 Fällen von Hysterie durchgeführten Analysen hinzuzufügen habe, betrifft einerseits die Natur dieser sexuellen Traumen, andererseits die Lebensperiode, in der sie vorfallen. Es reicht für die Ver- ursachung der Hysterie nicht hin, daß zu irgend einer Zeit des Lebens ein Erlebnis auftrete, welches das Sexualleben irgendwie streift und durch die Entbindung und Unterdrückung eines peinlichen Affektes pathogen wird. Es müssen vielmehr diese sexuellen Traumen der frühen Kindheit (der Lebenszeit vor der Pubertät) angehören, und ihr Inhalt muß in wirklicher Irritation der Genitalien (koitusähnlichen Vorgängen) bestehen.

Diese spezifische Bedingung der Hysterie — sexuelle Passivität in vorsexuellen Zeiten — fand ich in allen analysierten Fällen von Hysterie (darunter 2 Männer) erfüllt. Wie sehr die Anforderung an hereditäre Disposition durch solche Bedingtheit der accidentellen ätiologischen Momente verringert wird, bedarf nur der Andeutung; ferner eröffnet sich ein Verständnis für die ungleich größere Häufigkeit der Hysterie beim weiblichen Geschlecht, da dieses auch im Kindes- alter eher zu sexuellen Angriffen reizt.

Die nächstliegendsten Einwendungen gegen dieses Resultat dürften lauten, daß sexuelle Angriffe gegen kleine Kinder zu häufig vorfallen, als daß ihrer Konstatierung ein ätiologischer Wert zukäme, oder daß solche Erlebnisse gerade darum wirkungslos bleiben müssen, weil sie ein sexuell un-

Freud, Nenrosenlehre. 8

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entwickeltes Wesen betreffen; ferner daß man sich hüten müsse, derlei angebliche Reminiszenzen den Kranken durchs Examen aufzudrängen, oder an die Romane, die sie selbst erdichten, zu glauben. Den letzteren Einwendungen ist die Bitte entgegenzuhalten, daß doch niemand allzu sicher auf diesem dunkeln Gebiete urteilen möge, der sich noch nicht der einzigen Methode bedient hat, welche es zu erhellen ver- mag (der Psychoanalyse zur Bewußtmachung des bisher Un- bewußten.!) Das Wesentliche an den ersteren Zweifeln erledigt sich durch die Bemerkung, daß ja nicht die Erlebnisse selbst traumatisch wirken, sondern deren Wiederbelebung als Erinnerung, nachdem das Individuum in die sexuelle Reifung eingetreten ist.

Meine 13 Fälle von Hysterie waren durchwegs von schwerer Art, alle mit vieljähriger Krankheitsdauer, einige nach längerer und erfolgloser Anstaltsbehandlung. Die Kinder- traumen, welche die Analyse für diese schweren Fälle auf- deckte, mußten sämtlich als schwere sexuelle Schädigungen bezeichnet werden; gelegentlich waren es geradezu abscheu- liche Dinge. Unter den Personen, welche sich eines solchen folgenschweren Abusus schuldig machten, stehen obenan Kinderfrauen, Gouvernanten und andere Dienstboten, denen man allzu sorglos die Kinder überläßt, ferner sind in be- dauerlicher Häufigkeit lehrende Personen vertreten; in 7 von jenen 13 Fällen handelte es sich aber auch um schuldlose kindliche Attentäter, meist Brüder, die mit ihren um wenig jüngeren Schwestern Jahre hindurch sexuelle Beziehungen unterhalten hatten. Der Hergang war wohl jedesmal ähnlich, wie man ihn in einzelnen Fällen mit Sicherheit verfolgen konnte, daß nämlich der Knabe von einer Person weiblichen Geschlechts mißbraucht worden war, daß dadurch in ihm vorzeitig die Libido geweckt wurde, und daß er dann einige Jahre später in sexueller Aggression gegen seine Schwester genau die nämlichen Prozeduren wiederholte, denen man ihn selbst unterzogen hatte.

!) Ich vermute selbst, daß die so häufigen Attentatsdichtungen der

Hysterischen Zwangsdichtungen sind, die von der Erinnerungsspur des Kindertraumas ausgehen.

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Aktive Masturbation muß ich aus der Liste der für Hysterie pathogenen sexuellen Schädlichkeiten des frühen Kindesalters ausschließen. Wenn diese doch so häufig neben der Hysterie gefunden wird, so rührt dies von dem Umstande her, daß die Masturbation selbst weit häufiger, als man meint, die Folge des Mißbrauches oder der Verführung ist. Gar nicht selten erkranken beide Teile des kindlichen Paares später an Abwehrneurosen, der Bruder an Zwangsvorstellungen, die Schwester an Hysterie, was natürlich den Anschein einer familiären neurotischen Disposition ergibt. Diese Pseudoheredität löst sich aber mitunter auf überraschende Weise; in einer meiner Beobachtungen waren Bruder, Schwester und ein etwas älterer Vetter krank. Aus der Analyse, die ich mit dem Bruder vornahm, erfuhr ich, daß er an Vorwürfen darüber litt, daß er die Krankheit der Schwester verschuldet; ihn selbst hatte der Vetter verführt, und von diesem war in der Familie bekannt, daß er das Opfer seiner Kinderfrau geworden war.

Die obere Altersgrenze, bis zu welcher sexuelle Schädigung in die Ätiologie ‘der Hysterie fällt, kann ich nicht sicher angeben; ich zweifle aber, ob sexuelle Passivität nach dem 8. bis 10. Jahre Verdrängung ermöglichen kann, wenn sie nicht durch vorherige Erlebnisse dazu befähigt wird. Die untere Grenze reicht so weit als das Erinnern überhaupt, also bis ins zarte Alter von 1!/, oder 2 Jahren! (2 Fälle). In einer Anzahl meiner Fälle ist das sexuelle Trauma (oder die Reihe von Traumen) im 3. und 4. Lebensjahre enthalten. Ich würde diesen sonderbaren Funden selbst nicht Glauben schenken, wenn sie sich nicht durch die Ausbildung der späteren Neurose volle Vertrauenswürdigkeit verschaffen würden. In jedem Falle ist eine Summe von krankhaften Symptomen, Gewohnheiten und Phobien nur durch das Zurückgehen auf jene Kindererlebnisse erklärlich, und das logische Gefüge der neurotischen Äußerungen macht eine Ablehnung jener aus dem Kinderleben auftauchenden, getreu bewahrten Erinnerungen unmöglich. Es wäre freilich vergebens, diese Kindertraumen einem Hysterischen außerhalb der Psycho- analyse abfragen zu wollen; ihre Spur ist niemals im be-

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wußten Erinnern, nur in den Krankheitssymptomen auf- zufinden.

Alle die Erlebnisse und Erregungen, welche in der Lebensperiode nach der Pubertät den Ausbruch der Hysterie vorbereiten oder veranlassen, wirken nachweisbar nur dadurch, daß sie die Erinnerungsspur jener Kindheitstraumen erwecken, welche dann nicht bewußt wird, sondern zur Affektentbindung und Verdrängung führt. Es steht mit dieser Rolle der späteren Traumen in gutem Einklange, daß sie nicht der strengen Bedingtheit der Kindertraumen unter- liegen, sondern nach Intensität und Beschaffenheit variieren können, von. wirklicher sexueller Überwältigung bis zu bloßen sexuellen Annäherungen und zur Sinneswahrnehmung sexueller Akte bei Anderen oder Aufnahme von Mitteilungen über geschlechtliche Vorgänge.!)

In meiner ersten Mitteilung über die Abwehrneurosen blieb es unaufgeklärt, wieso das Bestreben der bis dahin Gesunden, ein solches traumatisches Erlebnis zu vergessen, den Erfolg haben könne, die beabsichtigte Verdrängung wirk- lich zu erzielen und damit der Abwehrneurose das Tor zu öffnen. An der Natur des Erlebnisses konnte es nicht liegen, da andere Personen trotz der gleichen Anlässe gesund blieben. Es konnte also die Hysterie nicht aus der Wirkung des Traumas voll erklärt werden; man mußte zugestehen, daß die Fähigkeit zur hysterischen Reaktion schon vor dem Trauma bestanden hatte.

An Stelle dieser unbestimmten hysterischen Disposition kann nun ganz oder teilweise die posthume Wirkung des sexuellen Kindertraumas treten. Die „Verdrängung“ der Erinnerung an ein peinliches sexuelles Erlebnis reiferer Jahre

!) In einem Aufsatze über die Angstneurose (Neurologisches Central- blatt, 1895, Nr.2) erwähnte ich, daß „ein erstes Zusammentreffen mit dem sexuellen Problem bei heranreifenden Mädchen eine Angstneurose her- vorrufen